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整形外科 外科 リハビリテーション科

足関節脱臼骨折、足関節果部骨折 ankle fracture

 足関節の荷重面は骨折後ずれや段差が出来ると歩行障害が出やすいので原則手術を行って骨折面をしっかりあわせます。

 保存的治療の適応は、転位の無い内果の単独骨折、内側の損傷(三角靱帯断裂、内果骨折)がない外果の単独骨折。

 整復位で3週間固定、その後、良肢位に変更。トータルで4-6週間の固定を行う。全荷重は8週間後となります。

 ほとんどの例で手術が必要で、例外的に保存的手術適応があると考えた方が分かりやすいです。

 *メゾヌーブ骨折(maisonneuve fracture) 腓骨高位骨折と足関節内果骨折を伴うもの(もしくは三角靱帯断裂)不安定性が強く、手術を要します。内果に骨折がない場合、見逃されやすい。レントゲン正面像で内果と距骨間が開大するのを見逃さないようにします。
腓骨外果前距腓靱帯(ATFL)付着部裂離骨折

 足関節を内がえしに捻挫すると腓骨と距骨をつないでいる前距腓靱帯が強く引っ張られて損傷します。このとき腓骨側の腱付着部で腓骨が裂離骨折することがあります。

 レントゲンは通常の4方向に加えて半軸位撮影(腓骨遠位端の前縁に対し接線方向となる)を追加します。また靱帯損傷の程度を見るために超音波断層撮影を行いますが、裂離骨折の描出に優れています。

 治療は膝下ギプス固定を4週間程度行います。なお腫れが強い場合は最初の1週間ほどはギブスシーネにして内圧が逃げるようにします。4週間以上の足関節軽度背屈、外がえしにして前距腓靱帯のテンションを下げるようにします。免荷を含めた厳重な局所安静が必要です。

 裂離骨折自体が小さく骨癒合が得られにくいが、線維性融合により十分な安定性が得られることも多く、保存的治療を第1選択とします。
  足関節骨端線損傷

 骨端線とは小児期に骨が伸びるためにある成長軟骨のことです。レントゲンで線状に写るのでそのように呼ばれています。周辺の骨に比べて力学的に弱いために外力が加わると骨より損傷しやすい。

 足関節の骨端線は、脛骨で17才、腓骨で16才頃に閉鎖します。足関節を捻ると腓骨や脛骨の骨端線(成長軟骨)が損傷して解離します。骨端線損傷は片側だけみると分かりませんで必ず左右を撮影して比較します。撮影で左右差が無くとも、損傷していることがありますので、圧痛などの臨床所見が大切です。大きな転位が無いもの(2mm以下)は下腿から中足部までギブス固定を4週間行います。

 実際には多くの症例で手術が必要で、全身麻酔下で徒手整復を試みます。転位が2mm以下になればKirschner鋼線にて固定します。このとき骨端線を通過しないように心がけます。ただし必要な場合は躊躇しないことが肝要です。通常、プレート固定は不要です。
  陳旧性足関節外側靱帯損傷

 外側靱帯損傷は足関節の内がえしが強制されて起こります。陳旧性とは放置や不適切な治療で裂離骨折や損傷靱帯がきちんと治らなかった状態をいいます。裂離骨折の骨片はレントゲンで癒合していなくとも線維性の結合で安定していることが多いので実際に不安定性があるかどうかが問題となります。不安定性があれば同部に圧痛を認めることがあります。

 治療は骨端線閉鎖後であれば手術を考慮します。靱帯損傷のみではテーピング、サポーターの使用により運動継続が可能であることが多く手術適応とならないことが多い。骨軟骨病変(距骨骨軟骨損傷、前方インピンジメントなど)を併発している場合は手術適応があります。