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整形外科 外科 リハビリテーション科

神経障害高位の診断 diagnosis_of_nerve_disturbance_level

 すべての神経は脳から出ています。脳から直接出る脳神経と脊髄から出る脊髄神経とに分けられます。

 脳神経は左右12対あります。1.嗅神経、2.視神経、3.動眼神経、4.滑車神経、5.三叉神経、6.外転神経、7.顔面神経、8.内耳神経、9.舌咽神経、10:迷走神経、11.副神経、12.舌下神経となっています。

 それぞれの働きは以下の通りです。

 1.嗅神経:嗅覚、障害されるとにおいが分からなくなります。
 2.視神経:物を見る
 3.動眼神経:まぶた、眼球を動かす。障害で眼瞼下垂、散瞳、対光反射消失、輻湊反射消失
 4.滑車神経:上斜筋を支配、眼球を内下方へ
 5.三叉神経:顔面の知覚、咀嚼
 6.外転神経:外直筋 眼球を外転
 7.顔面神経:表情筋、まぶた、下の前3分の2の味覚
 8.内耳神経:聴覚、平衡
 9.舌咽神経:舌の後ろ1/3の味覚、咀嚼と嚥下
10.迷走神経:咀嚼と嚥下、副交感神経を支配 消化器の運動を司る
11.副神経:僧帽筋、胸鎖乳突筋を支配
12.舌下神経:舌の動き


 デルマトームとは皮膚割線という意味ですが、身体の各部位においてどの知覚神経が分布しているかを示します。後頭部C2、頸部C3、C4、肩、鎖骨C5、乳頭T4、へそT10、そけい部L1というふうにC1〜8,T1〜12、S1〜5まで25本、左右で50本に神経が脊椎から出ています。(C:頚椎、T:胸椎、L:腰椎、S:仙骨)

 この分布図からどの神経が障害されているか調べます。もちろんMRIなどの画像診断も形態上の変化を参考にします。例えば右手の親指にしびれがある場合、支配神経はC6です。C6は頚椎のC4/5レベルで脊髄から分岐し、C5/6の椎間孔を通って腕神経叢を経て正中神経の一部として親指と人差し指に分布します。C4/5レベルで椎間板ヘルニアが起こるとC5の神経根症状とC6の髄節障害が起こります。

 これは脊椎に比べて神経である脊髄の方が伸び少なくずれが生じるためです。1.5椎体上方にずれています。ややこしい話ですが、骨と椎間板で構成される脊椎は例えばC4/5レベルで椎間板ヘルニアが起こりますと、真後ろにある脊髄はC6髄節でありC4/5の椎間孔を通る神経はC5となりますのでこの押さえられた部位によって症状が変化します。

 頚椎は7個で頚椎から出る神経は8本ですので胸椎からは一つ番号がずれます。また脊髄はL2レベルで脊髄円錐となって終了し以下は神経根が集まって馬尾神経を構成します。馬尾の圧迫は神経根の圧迫症状を起こします。(馬尾には髄節はないので当然、髄節の圧迫症状はありません。)

 馬尾は馬のしっぽが開いたように斜め下方に伸びて椎間孔を通過します。このとき同じレベルの椎間板ヘルニアであっても脊柱管内と椎間孔から椎間孔外部では圧迫する神経根が異なります。腰椎L3/4レベルでは、脊柱管内ではL4の神経根症状が、椎間孔から椎間孔外部ではL3の神経根症状が出ます。
 
 脳や脊髄から出た神経が切れたり、圧迫されるとその場所から末梢の神経障害が出ます。腕や足で神経が障害されると特有の神経障害が出ます。実際の診療においては、どの部分の運動障害か感覚障害かをまずしっかり診ます。

 それによりどの神経障害と合致するかを判断し必要な検査並びに治療を行います。

(まとめ)
 頚椎は椎体の上から同じ番号の神経根が出る。頚髄は椎体より1.5髄節上にある。C4/5で髄節はC6、神経根はC5の症状が出る。
 腰椎はL2で脊髄円錐、神経根で出来た馬尾に変わる。L3/4でL4神経根、椎間孔〜外側で一つ上のL3神経根の症状が出る。 

 
  
腰部神経根症と下肢絞扼症候群との鑑別

1.腰部神経根症(L2,L3,L4)と外側大腿皮神経障害
 共通点 大腿外側部に放散する痛み
 差異点 腰部神経根症では感覚神経だけでは無く運動神経障害も伴う

2.腰部神経根症(L2,L3,L4)と大腿神経障害
 共通点 大腿四頭筋の筋力低下、膝蓋腱反射の低下
 差異点 腰部神経根症では股関節内転筋群(閉鎖神経)や腰部傍脊柱筋などの障害

3.腰部神経根症(L2,L3,L4)と閉鎖神経麻痺
 共通点 鼠径部から大腿内側部に放散する痛みや感覚障害、股関節内転筋、薄筋(閉鎖神経支配)
 差異点 大腿四頭筋(大腿神経)、腰部傍脊柱筋(後枝支配)

4.腰部神経根症(L5,S1)梨状筋症候群(坐骨神経障害)
 共通点 坐骨神経領域の痛み、しびれ、麻痺
 差異点 梨状筋症候群では中殿筋・小殿筋・大腿筋膜張筋(上殿神経)や腰部傍脊柱筋(後枝支配)は正常、大殿筋(下殿神経)は障害

5.腰部神経根症(L5)と腓骨神経麻痺
 共通点 足関節と足趾の背屈力低下(深腓骨神経麻痺)および外反筋(長・短腓骨筋)の筋力低下(浅腓骨神経麻痺)、下腿外側遠位と足背部の感覚障害
 差異点 L5神経根症では中殿筋(上殿神経)、後脛骨筋(脛骨神経)、腰部傍脊柱筋(後枝)に障害が出る

6.腰部神経根症(S1)と足根管症候群(脛骨神経麻痺)

 共通点 足趾や足底の痛みや感覚障害、足内在筋の筋力低下
 差異点 S1神経根症では脛骨神経支配の下腿筋(腓腹筋、長趾屈筋)や大殿筋、腰部傍脊柱筋に異常が見られる
  
  
本日のコラム78 口周りのしびれは脳梗塞かも知れません。→ただちに専門病院へ

 朝、目が覚めたら口の周りがしびれていた。これは重要な症状で脳梗塞が生じた可能性が高いので最寄りの専門病院をただちに受診するようにしてください。MRIの検査をするとわかりません。超早期だとCTでは所見が無いことがありますので要注意です。口周りのしびれに加えて、片側上肢のしびれ感がでていれば、まず脳梗塞です。上肢のしびれは口のしびれに遅れて出てくることがあります。

 さて、上肢のしびれだけだとどうでしょう?これは整形外科にも来院される可能性があります。朝起きたら、急にしびれていた。このような場合は、まず脳梗塞の有無を検討します。脳梗塞は急に症状が出ます。そして徐々に進行することがあります。ある日突然、起こった場合は脳梗塞を疑いただちに最寄りの専門病院へ行きます。ここでもたもたしていると脳梗塞の治療が十分できないので、可能な限り、早く受診することです。かかりつけ医の先生に診てもらうより直接、専門病院を救急受診した方が良いです。

 手指だけのしびれ、尺骨神経のみの障害、橈骨神経のみの障害、通常は頚椎以下の末梢神経の障害とされる神経症状でも、特殊な脳梗塞では、同じ症状を起こすことがありますので、くれぐれも間違わないようにしてください。急速に起こった場合は、脳梗塞の可能性があります。