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整形外科 外科 リハビリテーション科

 
腰椎椎間板症

 「部位+症」という病名は整形外科ではよくありますがなんとなく分かりにくいですね。腰椎の椎間板が加齢により変性が生じて腰痛を起こします。簡単に言うと椎間板の老化による痛みです。

 もともと椎間板は軟骨で出来ていて血管や痛みを感じる神経は内部にはありません。これが変性してくると血管が入り込み同時に神経組織も伸びてきて痛みを引き起こすのではないかと言われています。

 診断は椎間板の変性をレントゲンでの所見やMRIで見ます。ただ変性しているからただちに痛みを引き起こしている訳ではなく症状と一致するか、ほかの疾患が隠れていないかといった除外診断も行う必要があります。

 治療はコルセットの装着、温熱、牽引治療などが有効です。痛みが強いときは痛み止めの服用や局所の安静をはかります。
 
  
椎間板性腰痛

 椎間板の内部には神経組織や血管はありませんが、椎間板の線維輪最外周には神経終末や血管が分布しています。これらは椎間板の変性が進むと内部に侵入していくことが分かっています。椎間板に枝を出す末梢神経は、洞椎骨神経、灰白交通枝、交感神経幹となっています。線維輪最外層には侵害受容器が存在し、椎間板病変が急性の腰痛を起こすことが分かっています。感覚繊維がある後根神経節には、椎間板背側部では当該分節、背側部ではL2レベルを中心として腹側で7分節、背側で9分節に及んでいます。神経トレーサを用いた実験ではL5−S1椎間板(ラットではL5-6)では交感神経幹を通じてL2神経支配であり、交感神経幹を除去した状況では、前方からL2,L3,L4,L5の分節分割構造であることがわかりました。(参考:椎間板性腰痛の基礎 高橋弦 日本腰痛会誌 13(1):10-16,2007)

 このことはL2より下位のレベルの神経刺激でもL2の痛みが生じる理由となっています。(L5なら神経枝はL2を中心にL5,L4,L3,L2,L1,TH12,TH11の7分節と交通)臨床的にはL5の神経障害の症状にL2神経障害の症状が被さってくることはよくあります。
 
  
本日のコラム108 椎間板変性と痛み

 大島らの報告によれば、慢性腰痛症のブロック治療から疼痛発生部位は、椎間板39-41%、椎間関節15-32%、仙腸関節13-18.5%としている。また椎間板性腰痛症の症状として前屈時の腰痛増強がその指標とし、椎間板性腰痛の病態は、変性した椎間板への感覚神経の進入とサイトカインを中心とした微小炎症と考えている。手術例の主訴では、腰痛のみ30%、腰痛+わずかな下肢痛・しびれが65%、鼡径部痛が5%とし、腰痛の性状として、常時腰痛90%、立位腰痛増強35%、座位腰痛増強65%、前屈時増強65%、後屈時増強が35%とし多彩な症状を呈すると述べている。

 正常な椎間板には、血管も神経も椎間板周囲にしか分布していないが、椎間板が変性し炎症を繰り返すと椎間板内部に血管や疼痛伝達神経が入り込み椎間板性腰痛の原因となることが分かっている。

 椎間板変性は椎間板損傷による急性炎症による痛みが生じ、その後、慢性化しメカニカルストレレスや不安定性に加えて進入した神経の自由神経終末が障害され、神経障害性疼痛を起こすと考えられている。

 従って治療方針としては、急性期の侵害受容性疼痛と慢性期の神経障害性疼痛とに分けて考えると理解しやすい。
 
 参考:大島清司ほか:慢性椎間板変性と痛み 整・災外60:247-254,2017
 
  
本日のコラム196 頚が悪くて腰の症状が出ることがあります

 頚椎の変形や椎間板ヘルニアで脊髄を圧迫すると手や足に症状が出ることがあります。度々問題となるのは、頚椎が悪いのに腰や足の症状が出る場合です。こういった場合、腰部に狭窄などの病変が無いか調べることが多いのですが、腰にはあまり大した所見が無いのに、頚椎で著しい狭窄を起こしている場合があります。

 このような場合、頚椎から手術を行って経過をみて、腰部の症状である間欠性跛行が強く出るときは、腰の手術を追加します。

 頚髄症で起こる腰部以下の症状としては、S1領域の坐骨神経痛を起こすケースが多いようです。また歩行障害は痙性麻痺によるもので、これに腰部から来る間欠性跛行が混ざるようにして症状を発しますので、臨床所見をしっかりと把握することが大切です。

 脊椎は頚椎、胸椎、腰椎からなり、1箇所の病変だけではなく数カ所の障害により症状を起こすこともよくありますので,注意が必要です。