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池田医院・診療日記
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整形外科　外科　リハビリテーション科

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2017年7月　熱中症に気をつけましょう
１日（土）本日のコラム199　高齢者の脊椎後彎変形に対するクロスバンド型体幹伸展装具高齢化に伴い骨粗しょう症なども合併し、脊椎が後弯変形してくると、背中の頑固な痛みや体幹が前屈するために消化器が圧迫されて食欲がなくなったりします。これらの症状の改善に体幹伸展装具が各種あるのですが、クロスバンド式は身体への負荷が小さく装着しやすいと好評です。＊患者さんのご厚意により掲載の許可を頂いております。ありがとうございました。
２日（日）
３日（月）本日のコラム200 　尺側手根伸筋腱炎に対する手関節装具　手仕事をされているため、なかなか局所の安静を保つことができないとのことで、装具治療を行うこととなりました。これで少しずつ改善することを期待しています。＊患者さんのご厚意により掲載の許可を頂いております。ありがとうございました。
４日（火）本日のコラム201　風呂場で転倒したケース　風呂場で転倒して湯船の角に胸背部を強打した方です。この写真では分かりにくいですが、第8肋骨骨折、外傷性気胸を起こしています。エコーでは,少量の血胸も認めました。（立位XPでは写らない程度）　こういった血気胸は当初軽度でも進行して肺虚脱を起こして死に至ることがありますので、高次病院に行って貰いました。そのご経過順調で、数日、安静にし肺も膨らんで快復されました。・左写真：右胸部、肺尖部に気胸による肺萎縮像を認めます。・右写真：エコー像　少量の血胸を認めます。（これだけ少量だとCTでは描出できなかったと報告がありました。）＊患者さんのご厚意により掲載の許可を頂いております。ありがとうございました。
５日（水）本日のコラム202 iPadと医学書　iPadやiPhoneで医学文献や医学書をPDFファイルで読む機会が多いと思います。わたくし自身は、医学書をデジタル化していつでもどこでも閲覧できるようにiPadに入れてあります。　ところが最近、データをiPadに入れようとすると一部のファイルが壊れていると表示されて上手く読むことできなくなりました。過去に入れてあるファイルは問題なく読めます。　これはどういうことかとネットで検索したところ、どうもアップルのオペレーションシステム（iOS）が今年になって更新されてから障害が起きているようです。　難しい話は割愛しますが、ファイル名に「濁音、半濁音のひらがな、カタカナ」があるとファイルが壊れたと表示されるとのことです。とりあえず、ファイル名から濁音、半濁音を取り除く修正を行い転送すれば見事に読めるようになりました。　他の方法としてアプリのDropbox経由で読み込めばよいという意見もありました。　ご参考まで
６日（木）　本日のコラム203 　コニカミノルタのHS1はどれぐらい解像度が高いかを例示します。下の写真は指のガングリオンを描出したもので、GIF変換されたものです。通常、医学用の写真はDICOM規格ですので、実際の画像はこれより高精細になっています。運動器のエコーをやっている方は、如何に凄いか分かって頂けると思います。＊患者さんのご厚意により掲載の許可を頂いております。ありがとうございました。
７日（金）　本日のコラム204　日本版CRPS判定指標 CRPS臨床用判定指標（CRPS研究会，2008）自覚的症状（病気のいずれかの時期に、以下の自覚的症状のうち2項目以上該当すること）１．皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化２．関節可動域制限３．持続性ないし不釣り合いな痛み、しびれたような針で刺すような痛み、または知覚過敏４．発汗の亢進ないしは低下５．浮腫他覚的所見（診察時において、以下の他覚的所見の項目を2項目以上該当すること）１．皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化２．関節可動域制限３．異痛症（触刺激または熱刺激）ないしは痛覚過敏（ピンプリック）４．発汗の亢進ないしは低下５．浮腫
８日（土）本日のコラム205　痛風は足の親指に起こる？　痛風は高尿酸血症により関節内に尿酸の結晶が蓄積し、それが何らかの原因で剥がれると炎症を起こします。発症する部位は、足の親指が５０％で根元の関節（第1MTP関節）によくみられます。ただ、それ以外の関節でも起こります。手指の関節、肘関節、足関節、アキレス腱、足背の関節などです。　従って足の親指で無いから痛風じゃ無いとは言えません。医師でも足の親指以外起こらないと勘違いしている人がいますので,要注意です。
９日（日）
１０日（月）本日のコラム206　中足骨骨折　第1、第2、第3中足骨はそれぞれ第1、第2、第3楔状骨と、第4、第5中足骨は立方骨と関節を形成しています。遠位部はそれぞれが基節骨と中足趾節関節（MTP）を形成しています。骨幹部骨折は背側凸の変形を、頚部骨折では筋力により足底に転位しやすい。整復後も含めて転位のない場合はギプス固定をします。　ギプス固定は4-6週間とします。　整復後も転位のある場合は手術を考慮します。
１１日（火）　本日のコラム207　骨粗しょう症の予防と治療　4月から腰・大腿骨で骨塩量を測定します。この結果をみると、60歳代で既に骨塩量がかなり減っている方があります。骨塩量は若い頃（20歳まで）に如何に増やしておくかが大切なのですが、その後は如何に減らさないかが課題となります。　骨を丈夫にするには、運動、日光浴、食事を適切に行う必要があります。　まず運動ですが、骨に刺激を与えるものが有効です。バスケットやバレーボール、サッカーなど走ったり飛び跳ねる運動を行うと骨が強くなります。中高年になって運動を始める場合は、散歩から始めましょう。慣れてきたら20分ほど早歩きしましょう。水泳は振動が無いので、骨粗しょう症の予防にはなりませんので、何か他の運動と組み合わせて行うようにします。　日光浴（紫外線）は非活性型ビタミンDを活性化し骨に対する作用を行うように変化させます。日光浴をしなくても、日中の屋外に出るだけで効果があります。ただし、日焼け止めクリームや全身を布で覆ってしまうと効果が著しく減弱しますので注意が必要です。また日本各地の地形や気候によっても左右されます。　骨を作るのに必要な栄養素は、カルシウムだけで無く、ビタミンD、ビタミンK、タンパク質、ビタミンBなども必要です。これらを含んだ食事をバランスよく摂るようにします。　カルシウムは乳製品、大豆、緑黄色野菜、海藻、魚、ごまなどに多く含まれています。日本では20歳以上の1日の平均摂取量は509ｍｇで必要量800ｍｇに足りず、あと牛乳200ｍｌを飲むと良いでしょう。　ビタミンDはカルシウムの腸管からの取り込みを促進しますので、カルシウムと一緒に食べるようにします。海の魚やきのこが多く含んでいます。　ビタミンKは納豆、緑黄色野菜、卵などに多く含まれています。ビタミンKは骨の質を良くすると言われています。　タンパク質は、骨のコラーゲンの材料となります。骨の質を高めます。乳製品、肉、魚、卵、大豆製品に多く含まれています。
１２日（水）本日のコラム208　正しく枕を使っていますか？　世の中いろんな枕があります。なかには整形外科医が開発したという安眠枕もあります。それではそういった枕が自分自身に合っているかというと、そうでもなく、あちこち探し回っている人もよく見かけます。これは、枕を選択する目安がはっきりしていないためです。　頸部の症状が改善しない多くの人が、間違った選択をしていることも度々あります。　それでは、どのような枕を選べば良いのでしょうか？医学的には頚椎の神経が真っ直ぐなるように枕の高さを調整します。あまり形にこだわる必要は無く高さが大切です。　高さの目安は、ベッドに寝た状態で枕を装着し、胸骨と下顎先端との隙間が大きく広がらないようにします。これはちょうど、証明写真を撮るときに少し顎を引きますが、そのときと同じようにします。あまり顎を引くと呼吸がやりにくいので、苦しくない程度にします。
１３日（木）本日のコラム209　肘内障（幼児） pulled elbow 　要約：いわゆる肘が抜けた（橈骨頭・輪状靱帯の亜脱臼）と言われる状態。用手的に整復する必要があります。　肘関節の橈骨頭を固定している輪状靱帯が牽引力等によりずれて亜脱臼するために肘の痛みが生じます。多くは5歳までの子供に起こります。（2ヶ月の幼児での報告あり）手を引くと起こることはよく知られていますが、子供同士で遊んでいるうちに転倒などをして手が身体の下敷きになり肘が引っ張られて発症することもあります。保育園等では目撃者がなく、はっきりした受傷機転が不明なこともよくあります。　抜けた肘は痛いのでまっすぐ下垂したまま、もしくは肘を曲げて回内位を取ったまま動かそうとしません。これを見たら肘内障の疑いが強くなりますが、肘内障ではなく鎖骨骨折、肘周辺の骨折を起こしていることもあるので注意深く診察します。。逆に肩が抜けたと連れて来られることもあります。落下等の強めの外傷が生じているケースでは上腕骨骨端軟骨の損傷や、周辺の骨折が生じて痛んでいることもあります。　他の疾患が疑われたり判断に迷うときは、両肘のレントゲン撮影を行い骨折の有無を調べます。また超音波断層撮影で肘内障の特徴であるJカーブや橈骨頭－上腕骨小頭間の開離差（3mm以上）が見られるかチェックします。　治療は徒手整復を行います。整復はとても簡単なこともあれば、数分かかることもあります。このことは保護者に前もって伝えておくとよいでしょう。。通常は肘関節を屈曲しながら優しく回外を行うとクリック音とともに整復されます。すぐに整復されない場合も慌てず回外位をとっていると戻ることが多いです。それでも戻らないときは逆に回内位を取ってみます。これらが上手くいかないときは、回外位を維持しながら肘関節を最大屈曲位にしてみます。それでも駄目でしたら、過回内位を行ってみるようにします。　通常の肘内障で想定される痛みより強い場合は、骨折の有無を最初にチェックするようにします。　＊整復されなかったらどうなるのか？　未治療の場合でも自然整復されます。整復されずに長期経過をたどった報告は無く、手術の報告も非常にまれで通常行いません。
１４日（金）　本日のコラム210　消えたコラム210 　なんとコラム２１０が転記ミスにより消失してました。情報によりますとFasciaリリースについて記載されていたとのことです。しかしながら当人（わたくし）が何をどう書いたのか、おぼろげなのですが、思い出しながら再度書き上げてみます。　本日のコラム210　Fastiaリリースについて　随分とFasciaリリースを行って来ましたが、ぎっくり腰に代表される急性の腰部筋筋膜炎にはとても効果的です。打ったとたんに、すっと痛みが取れて喜ばれることが多いです。逆に慢性痛にも効果がありますが、定期的に注射を希望されることが多いので、1回ですっかり治ることは難しいように思います。ただ、10年来、どこの整形外科でも治らなかった痛みが、Fasciaリリースでかなり改善することも経験しています。　そういう意味では、Fasciaに起因する急性の疼痛や難治性の疼痛には試してみる価値は十分にあると考えています。
１５日（土）　本日のコラム211　腱部石灰化症（石灰沈着性腱炎）　アキレス腱部の疼痛、発赤、腫脹を訴えて来院されました。レントゲンではアキレス腱部に石灰化像を認めます。同様にエコーではアキレス腱下にacoustic shadowを伴った高エコー領域があり、石灰化を示唆する所見を認めました。石灰沈着性腱炎と診断し、NSAIDｓを投与したところ、翌日には痛みが劇的に改善しています。　鑑別診断：発赤、腫脹、疼痛を急速に起こして発症する疾患として、痛風（尿酸）、偽痛風（ピロリン酸カルシウム）、蜂窩織炎（細菌感染）、石灰沈着性腱炎（ハイドロキシアパタイト、塩基性リン酸カルシウム）などがあります。　＊患者さんのご厚意により掲載の許可を頂いております。ありがとうございました。
１６日（日）
１７日（月）海の日
１８日（火）本日のコラム212　sever病　小児期における踵骨後部の骨端炎です。骨端核がアキレス腱と足底腱膜に繰り返して引っ張られるために発症します。踵の痛みが特徴です。レントゲンで踵骨骨端部の骨硬化像、不整像を認めます。痛みが強い場合は局所の安静を2-3週間行います。踵部への刺激を減らすためにクッション性のある靴やヒールパッド、アキレス腱を緩めるために踵部を１センチ前後高くする足底板を用いたりします。またアキレス腱部のストレッチをしっかりと行うようにします。予後は良好です。
１９日（水）本日のコラム213　トリガーポイント、筋膜リリース、Fasciaリリースとの関係　いろんな用語が作られて分かりにくいので、この3つを説明します。　トリガーポイント注射は、圧痛点に対して局所麻酔薬などの薬剤を注入することによって点として痛みを取る手技です。　筋膜リリースは、痛みを引き起こしている筋膜に局所麻酔薬などを注入し、面として重積する筋膜を分離する治療です。　Fasciaリリースは、筋膜だけで無く、神経、血管、筋肉を覆っているFastiaを局所麻酔薬等を注入して面として分離する手技です。　筋膜リリースやFastiaリリースは、正確性を期すために超音波ガイド下に行います。
２０日（木）　本日のコラム214　足関節捻挫（靱帯損傷）と安静期間　足関節捻挫は1番よく起こる外傷です。珍しくはありませんが、きちんと治さないと痛みが残ったり、不安定性がいつまでも続きます。基本は、足関節の固定です。軽度のものはテーピングでも問題ありませんが、靱帯損傷が想定される場合は、ギブスシーネで固定します。固定期間はおよそ2週間とし、その後、リハビリを行います。過去には前距腓靱帯の完全断裂は手術が推奨されていましたが、現在では保存療法が選択されることが殆どです。　初期の固定とその後のリハビリがとても重要だと言えます。
２１日（金）　本日のコラム215　待ち時間をお知らせするようにしました。　受付窓口に、およその待ち時間を表示します。手動式なのでおよその目安です。また診察の呼び出しは院長よりマイクロホンを使用して直接行うようにしました。リハビリの呼び出しは今まで通りスタッフが行います。　ここ最近の診察待ち時間は30分から60分となっています。スムーズな診療を行うために皆様よろしく協力をお願いします。
２２日（土）　本日のコラム216　尺側手根屈筋腱炎　　FCU腱炎　flexor carpi ulnaris muscle 　尺側手根屈筋腱は手首の小指側にある豆状骨に付いており、手関節を尺側屈側（小指側に掌側に曲げる動作）するときに使います。金槌で釘を打つ動作を想像して貰うと分かりやすいです。　金槌を使う大工仕事、パソコンなどのタイピング作業、楽器演奏などで負荷がかかり炎症を起こします。手の平の小指側手関節にある豆状骨から腱に沿って痛みが生じます。治療の基本は手の安静です。痛い動作を控えるようにします。痛みが改善しない場合は、症状に応じて装具を作ったりします。
２３日（日）
２４日（月）本日のコラム217　尺手関節の小指側が痛む病気　ulnal side wrist pain ＜手関節の尺側（小指側）の痛み＞１．手関節背側　　尺骨突き上げ症候群　　 TFCC（三角線維軟骨複合体）損傷　　尺側手根屈筋(FCU)腱炎　　月状三角靱帯損傷　　 DRUJ脱臼・亜脱臼　　DRUJ障害　　尺骨茎状突起骨折、偽関節　　骨内ガングリオン・骨のう胞　　尺骨茎状突起衝突症候群　　　２．手関節掌側　　有鉤骨鉤骨折　　小指屈筋腱損傷　　豆状骨骨折　　三角骨骨折　　豆状三角骨関節症 pisotriqutral osteoarthrosis；PT関節症　　豆状骨脱臼・亜脱臼　　小指球筋挫傷　　FCU腱鞘炎・付着部炎　　ガングリオン　　鑑別は誘発テストやレントゲン、エコー、MRIなどを行います。　尺骨突き上げ症候群はレントゲンで尺骨と橈骨の遠位端を比べると尺骨の方が長くなっています。　詳細はそれぞれの項目をご覧ください。　誘発テストについて　尺側手根伸筋（ECU）腱鞘炎は肘を曲げて手関節を回外に捻ると痛みが出ます。　TFCC小窩付着部損傷では尺骨茎状突起の掌側基部を圧迫すると痛みが出ます。　TFCC実質部損傷（尺骨突き上げ症候群を含む）では手関節を尺側に屈曲すると痛みが生じます。
２５日（火）本日のコラム219　尺骨突き上げ症候群　手関節は手根骨と橈骨、尺骨で構成されています。この疾患はは尺骨が相対的に橈骨より長くなってTFCCや手根骨を突き上げるように圧迫して痛みを起こします。　長くなる原因は生まれつきのこともありますが橈骨遠位端骨折後などの外傷でも起こります。突き上げ症候群が起こると手関節を尺側に曲げると痛みが生じます。テニスでスピンをかける動作、手をついて立ち上がる、ドアノブを回す、蛇口を捻る、タオルを絞るなどの動作で痛みが出ます。　尺骨プラス変異に多いが、まれに尺骨マイナス変異でも起こります。周辺の手根骨の障害（月状骨尺側、三角骨の骨軟化症）やTFCC損傷の原因となります。　痛みが保存的に改善しない場合は、尺骨短縮術が一般的に行われます。
２６日（水）　本日のコラム220　遠位橈尺関節脱臼（DRUJ　dislocation of the distal radioulnar joint）　回内位や回外位で手をついたときに起こります。手関節近くにある橈骨と尺骨をつなぐ靱帯が切れてしまうことによって尺骨の遠位端が掌側もしくは背側に脱臼、亜脱臼します。前腕回内位で固定されて尺骨頭が背側に出ているときは尺骨頭背側脱臼を、その逆に前腕回外位で固定されている場合は尺骨頭掌側脱臼を考えます。　背側脱臼は回外位で、掌側脱臼は回内位でそれぞれ整復されます。整復位で上腕からMP関節まで5週間固定します。最近では経皮的ピンニングを入れた方がよいとされています。　ほかの骨折と合併する場合もあります。　＊TFCC小窩断裂では尺骨頭の背側亜脱臼となり、これにECU腱脱臼＋方形回内筋や骨間膜の断裂が合併すると尺骨頭が脱臼します。
２７日（木）　本日のコラム221　尺骨茎状突起衝突症候群　ulnar styloid impaction syndrome 　尺骨遠位端の長さは橈骨遠位端より同じか、マイナスにも関わらず、茎状突起が６mm以上になっており、これが対側の手根骨と衝突して痛みを誘発します。テニスなど尺側へ動かすことによって衝突します。治療は保存的治療で改善しない場合は、長すぎる茎状突起を手術にて短縮します。
２８日（金）　本日のコラム222　豆状三角骨関節症 pisotriqutral osteoarthrosis；PT関節症　豆状骨と三角骨がなす関節が外傷等により靱帯が緩み不安定になった状態です。転倒後に小指球部の痛みがでるとき、手をついて立ち上がるときに痛みがでます。　手根管症候群で手根管開放術を行うと横手根靱帯を切離するために、PT関節の不安定性が生じ、痛みを訴えるが術後ほぼ半年でほぼ消失すると報告されています。
２９日（土）本日のコラム223　キーンベック病（月状骨軟化症）　病期分類 stage I：レントゲンでは検出不能。MRIでT1強調像が低信号となる stage II：骨硬化生じるが、変形なし stageIII：崩壊により有頭骨が近位に偏位　IIIaで正常な位置、IIIbは回転し、ring signとなる。 stageIV：圧壊し関節症変化を認める。
３０日（日）
３１日（月）　本日のコラム224　尺骨インピンジメント　短縮した尺骨が橈骨と衝突することによって痛みが生じます。橈骨の衝突部位に、骨硬化、陥凹変形、骨形成変化が生じます。MRIでは骨髄浮腫性変化を認めます。
夏期休業のお知らせ　8月11日～16日までお休みさせて頂きます