高齢者の膝痛　池田医院　整形外科　外科　リハビリ

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整形外科　外科リハビリテーション科

高齢者の膝痛　高齢者の膝痛にはさまざまな原因があり、若者と異なることを考慮して診療する必要があります。多くは変形性膝関節症ですが、急速に痛みが発症する場合は、骨壊死、軟骨下脆弱性骨折、半月板損傷を合併していることもあります。このような疾患はレントゲン撮影では描出されにくいのでMRIでの精査が必要です。＜変形性膝関節症＞　変形性膝関節症は軟骨が摩耗し膝関節の変形が起こる疾患ですが、変形があっても痛みの程度はさまざまで全くないこともあります。痛みが起こる部位は関節内と関節外に分けられます。関節内の痛覚（侵害受容器）は、軟骨部分には無く、滑膜、半月板の外3分の1、靱帯の起始部と停止部に分布しています。また膝蓋下脂肪体、軟骨下骨、骨髄にも侵害受容体が存在します。　痛みが起こるのは半月板や軟骨の破片が関節内に遊離し滑膜を刺激し滑膜炎を起こすためと言われています。この刺激によって膝関節内に水が溜まるようになります。　MRIで精査すると、荷重のかかる内側を中心に軟骨下骨で骨壊死、骨浮腫、線維化、出血などが起こっていることがあり、所見と痛みはよく相関するとされています。　治療は、保存的には消炎鎮痛剤、外用薬、運動療法、膝の装具、アウターウェッジ装着、関節内注射などを行います。それでも改善しない場合は、手術を検討します。　手術には、施設により若干異なりますが、比較的若くアライメントの矯正で症状の緩和が計れると判断した場合は高位脛骨骨切り術（HTO）、大腿骨遠位部骨切り術（FDO）を行い、75歳以上では、アライメントが徒手(用手)矯正可能で内側または外側に限局した可動域が良好なOAには人工膝関節単顆置換術（UKA）、その他の症例は人工膝関節全置換術（TKA）を行います。　関節外の痛みの原因としては、鵞足、腸脛靱帯、内側側副靭帯に痛みを訴えることが多い。この成因はよく分かっていないが、膝の変形や不安定性、痛みにより膝周辺の靱帯、腱に負荷がかかりすぎたり、また膝関節周りの筋腱や靱帯が関節内部の痛みにより拘縮して起こっているのではないかと考えます。＜特発性膝骨壊死　軟骨下脆弱性骨折＞　特発性骨壊死は高齢女性の大腿骨内顆に多く見られます。時に脛骨内顆（２％）にも発症します。壊死に先行して脆弱性骨折が生じていることは分かっています。加重部分が骨粗しょう症などで脆弱になっている場合に、微小な骨折を繰り返して、徐々に壊死状態となってしまいます。　症状はある日突然、痛みが出てきます。発症が急なのが特徴です。変形性膝関節症では徐々に痛んでくることが多く、急な痛みで発症するときは特発性膝骨壊死を疑うようにします。レントゲン撮影は病初期には所見が無いのでMRIを撮影するようにします。　MRIでは病巣部分が信号の変化として出てきます。治療は、早期であれば免荷を行います。骨粗しょう症にも対応します。骨壊死が進み痛みが改善しない場合は、UKA,TKAを行うようにします。＜半月板損傷＞　半月板断裂は、動作時痛、スナッピング、ロッキングといった症状を引き起こします。中高年の半月板損傷は必ずしも症状を起こすわけではないとされています。このため解除できないロッキングや半月板損傷による明らかな可動域制限などが無い限りは手術を行わずに、保存的に対応します。　最近、中高年の内側半月板後角損傷が注目されています。これは半月板後角付近の（半月板の）横断裂や根部の靱帯部分での引き抜き損傷とされており、中高年、特に女性で急性発症して強い膝痛がある場合はMRIによる精査を行うようにします。断裂部の修復には手術を要しますが、その効果については未だ一定の見解は得られていません。＊鏡視下デブリドマン：変性し断裂した半月板や損傷した関節軟骨、増殖した滑膜を切除する方法で、嵌頓した半月板（バケツ柄断裂）などロッキングやキャッチングなどの明らかな半月板障害がみられるときに行います。
本日のコラム45　変形性膝関節症の運動療法　水中トレーニングは効果なし？　2012年、米国リウマチ学会ガイドラインでは、水中トレーニングは疼痛の改善や機能回復する効果は不明とされています。一方、下肢の筋力強化訓練は、非荷重運動、加重運動いずれでも、その効果量（effect size;ES）は疼痛緩和に対して0.38、機能改善には0.41と程度～中等度に有効であると報告されています。　また、2013年の欧州リウマチ学会のガイドラインでは、大腿四頭筋訓練は疼痛改善と機能改善に有効であり、初期に運動指導を行い、長期に渡って日常生活に運動を取り入れるべきとしています。一方、水中運動は有効性や安全性が不明で個々の状態によって判断されるべきとしています。　これまで有効視されてきた水中トレーニングはあまり効果が無いということになってきています。簡単にできるストレッチや四頭筋筋力強化などを毎日行うのが良いです。本日のコラム46　変形性膝関節症の運動療法２　１．大腿四頭筋訓練　急性期の激しい疼痛時：運動療法は不可　急性期が過ぎて疼痛が少し残っている：膝下にタオルケットを丸めて置き、大腿四頭筋を収縮させてタオルを押す。1回3-5秒、1セット20回、一日5-6回　膝痛が軽減あるいは安静時痛が無い：仰臥位で１０ｃｍほど挙上、5秒静止、1セット20回、左右交互に一日5-6セット、対側の足は腰痛予防のために屈曲しておく。座位で膝を伸ばす運動も効果的。10数えて1セット10回、一日3-5セット。本日のコラム49　変形性膝関節症　どうしても中高年になると変形性膝関節症になっていきます。手術をする以外にも効果的な予防法や治療法はあります。まず大切なのは、膝関節の可動域を失わないこと、改善させること、膝を動かす筋肉をしっかりと鍛えることです。膝のストレッチはとても重要で、膝の変形が起こり出すと痛みなどにより、膝を曲げたり伸ばしたりする能力が徐々に落ちてきます。これは痛みに対する防御反応なのですが、このまま放置すると膝の屈曲伸展が落ちて歩きにくくなります。　これを予防するには、膝をしっかり曲げ伸ばしすることを毎日行うようにします。痛みが強くならない範囲で体重をかけずに行うようにしてください。1日朝夕2回程度行いましょう。ついで、膝の筋肉を鍛えます。これは大腿四頭筋といって太ももの前にある大きな筋肉を鍛えます。加えて外側、内側、後ろ側と4方向の運動を行います。各方向、1セット１0回、3セットを朝夕行うようにします。
本日のコラム86　変形性関節症　関節の軟骨がすり減って、関節の変形が起こった状態を変形性関節症といいます。関節の変形は、関節リウマチなどの疾患により起こる場合と年齢を経て徐々に変形が進むものがあります。通常、関節の変形をきたす疾患がないのに変形をした場合に、変形性関節症と呼んでいます。　関節の関節があれば、年月とともに変形性関節症が起こります。この変形は徐々に進行します。膝の変形は中高年以降、目立って多くなります。膝は体重が掛かるので痛みなどの症状が出やすいといえます。体重が掛からない指の第1関節の変形も度々起こります。　第1関節の変形性関節症のことをヘバーデン結節と呼びます。第1関節だけで無く第2関節に起こるのものをブシャール病と言います。いすれも変形性関節症なのですが、変形の初期は痛みが強く、変形が進むと痛みが減弱していきます。痛みがあるのは、そこに炎症が存在することなので、この時期は変形も進みやすいと考えられます。　痛みと変形の進み具合は相関性があり、膝関節の研究では、痛みがあると変形が進みやすいとされています。従って、痛みがある状態を継続すると変形が進みますので、きちんと医療機関で治療を受ける方が良いでしょう。　特に膝や股関節は、歩行障害の原因となり、高齢者では寝たきりの原因となります。これらの関節に痛みが出ると外に出る生活が困難となって来ます。そうなると体重を支える筋も萎縮し、筋力が落ちて、さらに動けなくなり、寝たきりにつながっていきます。　当院では、痛みのコントロールに加えて、筋力強化、可動域の改善をはかるためのリハビリを行っています。これらを継続している方は、寝たきりになることはかなり少ないです。継続して通院されている方が寝たきりになることはほとんど無く、途中で治療から脱落するといつの間にか寝たきりになっているケースが多いです。　痛みが良くなってきたから治ったと考えるのは無く、年齢とともに変形性関節症は少しずつ進行しますので、継続した治療、とりわけリハビリの継続が大切です。
本日のコラム94　変形性関節症の痛みは侵害受容性疼痛なのか？　変形性関節症はあらゆる関節で起こります。加齢による変化であることが多いのでが、外傷後に関節軟骨の損傷、骨折後の変形などでも発症します。これらの痛みは、当初は、痛みのセンサーである侵害受容器の反応によって神経を経て痛みを感じます。したがって、受傷直後や発症直後は、侵害受容性疼痛であると考えて良いでしょう。　ところが、このような神経を刺激する状態が続くと、末梢神経や中枢神経が感作されて、信号が無いもしくは少ない状況でも強く反応してしまい痛みを感じるようになります。この痛みは、侵害受容性疼痛に加えて神経障害性疼痛が中心となってきます。　こうなると消炎鎮痛薬（アセトアミノフェンやNSAIDｓ）が効きにくくなり、神経障害性疼痛に使う薬（プレガバリン、SNRI,、ノイロトロピン、オピオイド等）を使用することになります。　これの治療に加えて膝の可動域改善のためにストレッチを、安定のために筋力強化を並行して行います。
本日のコラム95　ヒアルロン酸はどういった効果があるのか？　ヒアルロン酸の適応は、変形性膝関節症、肩関節周囲炎、関節リウマチにおける膝関節痛＊１＊１関節リウマチにおける膝関節痛の適応は以下の基準をすべて満たす場合に限る a)抗リウマチ薬等による治療で全身の病勢がコントロールできていても膝関節痛がある b)全身の炎症症状がCRP値として10mg/dL以下 c)膝関節の症状が軽症から中等症 d)膝関節のLarsen　Ｘ線分類がGradeⅠ～GradeⅢ 　よく使われるのは変形性膝関節症です。もともと二足歩行の人間にとって膝関節は体重を支える役目を果たしています。したがって関節荷重面が強く擦れます。ヒアルロン酸はこの滑りをよくする作用があります。また軟骨面を覆って保護する作用があります。ただしすり減った軟骨を修復する作用は弱く、変形性膝関節症が進行するまでに、軟骨保護を目的として使用するのがよいと考えます。　　米国のヒアルロン酸の適応は変形がかなり進んだケースが対象となっており、この場合、注射の効果はみられないしています。従って変形が進行する前の早期～中期の段階で早めの投与が進行を遅らせる意味で重要です。
本日のコラム113　変形性膝関節症における痛みの悪循環　変形性膝関節症発症→「痛む→力が入らない→動けない→安静にする→筋力が弱る→軟骨がすり減る→痛む」　このような悪循環を繰り返すと日常生活は縮小し、家に閉じこもり、果ては寝たきりになってしまいます。痛みに対して早期に対応すれば、「力が入るようになる→動けるようになる→筋力が戻る→軟骨が保護される→更に動ける→力が更に入るようになる」という好循環が生まれます。　変形性膝関節症において痛みをコントロールすることがとても大切だといえます。
本日のコラム114　ヒアルロン酸関節注射の効果　・関節の痛みを抑える　・関節の炎症を抑える　・関節の動きを良くする　・軟骨の摩耗を抑える　関節内にはヒアルロン酸が分泌されて、氷の10倍以上滑りやすく関節をスムーズに動かすことができます。このヒアルロン酸が減ってくると軟骨は擦れて摩耗し易くなり、関節は変形していきます。変形が進まないうちに、痛みが出始めた頃からヒアルロン酸を関節内に注射することにより、変形を予防する効果があります。　米国の報告では、進行した変形性膝関節症には効果が乏しいとしています。従って早期～中期のうちに使うのがよいと考えられます。
本日のコラム141　人工膝関節置換術（TKA）のタイミング　保存治療を行っているにも関わらず膝OAが進行し、歩行の不自由を感じており、痛みのために外出などの頻度が減ってきている場合は、手術を推奨するタイミングとされています。実際には、日常生活において困る程度は個人差があり、患者サイドに立って判断します。　まず保存療法（消炎鎮痛剤、ダイエット、運動療法、足底板、ヒアルロン酸関注など）を行います。　手術には、人工膝関節置換術（TKA）、人工膝関節単顆置換術（UKA）、高位脛骨骨切り術（HTO）があります。60歳以上ではTKAもしくはUKAを、60歳以下では、高位脛骨骨切り術を選択する傾向があります。逆に50歳代と超高齢者には負担の少ないUKAを行うとする意見もあります。　UKAの適応は、膝内側に限局した変形性膝関節炎、骨壊死症、関節可動域は屈曲拘縮≦15度、屈曲角度110度以上、全膝関節靱帯が温存されている、アライメントとしてストレス撮影でFTA180度まで矯正されることとしています。「Bone on bone contact」の状態、すなわち内顆において上下の骨がぶつかり、関節裂隙が消失している（外顆は保たれている）ものは、UKAのよい適応とされています。
本日のコラム142　高位脛骨骨切り術の適応と手術のタイミング　FTA（膝外側角）185度以下で屈曲拘縮15度以下：open wedge 高位脛骨骨切り術（全十字靱帯機能が正常であること）　　　　　　　　　　185度以上で屈曲拘縮15度以上：closed wedge 高位脛骨骨切り術　手術適応：膝痛があり、保存療法でも十分改善せず、日常生活では階段の昇降で痛みが強い、スポーツ時に強い痛みが出るなど支障の程度を勘案して適応を考慮します。