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| 整形外科 外科 リハビリテーション科 |
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| 前十字靱帯損傷、後十字靱帯損傷 anterior cruciate ligament injury、posterior cruciate ligament injury 膝関節には主な靱帯として前十字靭帯、後十字靭帯、内側側副靭帯、外側側副靱帯があります。 このうち前十字靭帯と後十字靭帯は関節内にあります。前十字靭帯は下腿が前に出ないように制動します。後十字靭帯はその逆で下腿が後ろに行かないように制動しています。 前十字靭帯が断裂すると自然修復は難しく安定させるためには手術が必要です。特にスポーツで膝の動揺を強く感じられる場合は運動の継続を前提にすれば手術を選択した方がよいかと思います。 手術は関節鏡を使って自家腱移植を行います。術後、本格的復帰は6-8ヶ月ほどかかります。 後十字靭帯は再建術を行うこともありますが、一般的には運動時の症状もさほど無くそのままスポーツを継続する人が多いです。 前十字靭帯（ACL）断裂 重症度に基づく分類
この分類は、MRIや徒手検査（Lachmanテストなど）を通じて評価され、治療方針（保存療法 vs 再建術）を決定する際の重要な指標となります。 |
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| 前十字靱帯断裂と損傷 膝関節のなかには膝を前後に制動するための前十字靭帯と後十字靭帯があります。関節の両サイドには内側側副靭帯と外側側副靭帯があります。膝をひねったりして前十字靭帯が完全断裂すると脛骨が前方に不安定となり運動すると亜脱臼を繰り返すことになります。 断裂直後は痛みも強く歩行困難であり、また関節内に出血（油滴なし、骨傷があると油滴あり）しますので腫れてきて曲げにくくなります。単独損傷の場合、2－3週間すると腫れも痛みも引いてきて歩行も出来るようになります。ただしそのまま完全断裂を放置しておくと1年以内に９０％の症例で内側半月板の断裂が起こることが分かっています。完全断裂は保存的に経過を見てもくっつくことはなく治りません。 MRIでの画像診断では、前十字靭帯は膨化して走行が異常となります。明らかに断裂して下方に移動していれば完全断裂と言えますが、そうではなく部分的に断裂をしていてある程度繋がっている場合もあります。（部分断裂もしくは不全断裂といいます。） 部分断裂の場合、完全断裂であると出る前方引き出しテスト、Lachman test、pivot shift testは出にくくなりますが、陽性のものもあります。この部分断裂の状態はどうなっていくかというと、伸展制限付きの膝装具を装着しMRIで経過をみると７０～９０％で半年ぐらいかけて治っていきます。残りは治らず不安定性が悪化し完全断裂に移行していきます。 外傷直後のMRIで前十字靭帯が完全断裂ではなく部分断裂であれば、あまり運動する必要性のない方では伸展制限付き膝装具をつけて運動制限をしながら保存的に経過を診ることも可能です。ただしアスリートの場合は保存治療６ヶ月で治らず、そのあと手術をして更に復帰まで6-８ヶ月かけるのはかなり厳しいと思います。早期回復を望まれる場合は手術を選択することもあります。 部分断裂は意外と多く、完全断裂より実際は多く見かけます。前方引き出しテスト、Lachmanテスト、pivot shift testが陽性で、なおかつ不安定性が高い部分断裂は完全断裂に移行する可能性が高いとされています。最近では手術を行う場合でも断裂せずに残存した前十字靭帯を生かして自家腱移植を追加する方法もあります。 骨端線閉鎖前の小児の場合、ACL実質部の損傷は手術侵襲で成長障害が危惧されるので保存的治療が主に選択されます。 またACL靱帯付着部の裂離骨折を起こしやすいです。ただし半月板の二次損傷を完全には防ぐことは困難です。骨端線閉鎖や合併損傷の有無、成長度を考慮して再建術の時期や手術手技の検討を要します。 「Cross Bracing Protocol（CBP）」という保存療法では、膝を90度屈曲位で固定することでACLの連続性回復がMRIで確認されたという報告もあります。ただし、現時点では症例報告レベルであり、慎重な適応判断が求められます。 ACL損傷の重症度分類と治療戦略
ACL再建術後の週単位リハビリプロトコル（BTB法を例に）
■ACL部分断裂に対する保存療法 靭帯の自然治癒が期待しにくい中でも、膝の機能を補うための戦略的アプローチです。 【保存療法の適応】 【保存療法の主な内容】
【注意点とリスク】 靭帯自体の治癒は期待できないため、筋力と感覚（プロプリオセプション）による代償的安定性が重要回旋方向の制動は筋で補えないため、方向転換やジャンプ動作のある競技には不向き 長期的には半月板損傷や変形性膝関節症のリスクがあるため、定期的な評価が必要。 ■ACL完全断裂の治療プロトコル（標準例）
ACL完全断裂で保存療法が選択されるケース 日常生活レベルの活動が主で、競技復帰を急がない場合 除外または慎重適応となる例 Cross Bracing Protocol（CBP）における段階的な装具調整スケジュールとMRI評価指標（ACLOASスコア）について、現在報告されている内容を以下に整理しました。 ■CBPの装具調整スケジュール（Filbayらの報告に基づく）
このスケジュールは、靭帯断端の接近を維持しつつ、拘縮や筋萎縮を防ぐために設計されています。 ACLOASスコア（Anterior Cruciate Ligament OsteoArthritis Score） ACLのMRI評価に用いられる4段階のスコアで、靭帯の連続性や信号強度、厚みを評価します。
Filbayらの研究では、3か月時点でACLOASグレード1の患者は、グレード2〜3の患者よりもスポーツ復帰率やLysholmスコアが有意に高かったと報告されています。 PCL断裂の治療方針（単独損傷の場合）
保存療法のプロトコル（部分断裂・軽度不安定性） 初期：PCLブレースで脛骨後方移動を制限、RICE処置 手術療法のプロトコル（完全断裂・高活動者） 術式：解剖学的二重束再建（AL束とPM束）、ハムストリング腱または膝蓋腱を使用 補足事項 PCLはACLよりも太く自然治癒しやすいため、保存療法で良好な成績を示すことも多い
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| Segond骨折 脛骨外側顆の裂離骨折でACL損傷時に合併します。これがあれば逆にACL損傷があるとみなしてよいとされています。  |
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