腰部脊柱管狭窄症　池田医院

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整形外科　外科リハビリテーション科

腰部脊柱管狭窄症 lumbar spinal canal stenosis 　脊椎の中には脳から出た神経が通るトンネルがありこれを脊柱管といいます。この脊柱管が骨の変形や増殖、また椎体のすべり等により狭くなり神経を圧迫する病気です。押さえられる神経の部位によって症状が異なります。　中央部を押さえる場合は馬尾型といって馬尾障害がでます。馬尾は脊椎神経がL2レベルで分かれて馬のしっぽのようになっているのでそのような名前がついています。ここが傷害されると両下肢のしびれ、痛み、間欠性跛行、膀胱直腸障害が出ます。　中央部ではなく端が圧迫されると片方の下肢にシビレや痛み、間欠跛行が出ます。（神経根型）　神経根型は保存治療で改善することがあるが、馬尾型はいったん症状が出ると、症状が軽減することは少ないとされています。　間欠跛行とは最初は歩けますがたとえば１００ｍほどシビレや痛みが出て休まないと動けない症状をいいます。１ｋｍの人もあれば、症状が進行すると１０ｍでそうなることもあります。　間欠性跛行は下肢の動脈が狭窄する（閉塞性動脈硬化症）場合と腰部の神経が圧迫されて起こる場合があります。鑑別は、動脈性の場合は腰を前屈しても症状は変わらず、腰部脊柱管狭窄症の場合は前屈で休むと症状が改善します。　また自転車に乗ると楽に走れたりシルバーカーを押すとスイスイと歩けるのも腰部脊柱管狭窄症で見られます。下肢動脈狭窄では、自転車でも前屈しても症状は変わりません。更に立位だけで症状が出るのは腰部脊柱管狭窄症によります。　ただし高齢になると両方とも起こっていることもあるので注意が必要です。腰部脊柱管狭窄症で後屈すると症状が悪化するのは後ろにある黄色靱帯がたわむことで狭窄が更に強くなるためと言われています。更に物理的圧迫のみでなく、背屈すると内圧が上昇し、脊髄に分布する動脈の虚血や静脈のうっ血により神経が酸素欠乏となるために症状が悪化すると言われています。　治療はまず保存的な治療（手術以外の方法）です。腰仙骨部のコルセットは歩行距離の延長と疼痛の軽減を得ることが出来ます。装具の装着期間は症状が軽減していると感じているのであれば継続し、そうでない場合は無理に装着する必要はありません。　血管を広げる薬でプロスタグランディンがこれらの症状によく効きます。特に馬尾型に使用すると効果的です。通常、短期間では効果が出にくく数週間服用してみて効果のほどを確かめて継続するか決めます。腰を牽引したり温めたり、痛み止めや神経が元気になるビタミンB12、末梢の血管が広がるビタミンE、漢方薬では牛車腎気丸、当帰四逆加呉茱萸生姜湯、疎経活血湯などを選択します。痛み止めは第1選択薬はアセトアミノフェンであり痛みが強い場合はNsaidsを、また高齢者や胃潰瘍の既往者はノイロトロピンを使用します。効果がない場合は弱オピオイドであるトラムセットなどを用います。神経障害性疼痛の場合はプレガバリンを使用します。　このような保存的治療に抵抗（3ヶ月以上）し症状が持続し日常生活に支障が出る場合は、手術療法を考慮します。手術は骨を削って狭くなった脊柱管を広げます。またぐらつきがあるようでしたらそれを固定することもあります。馬尾型の膀胱直腸障害がでた場合、特に尿閉がでた場合は24-48時間以内に手術をしないと障害が残るとされています。また急速な下肢の筋力低下、MMT2以下（自力で重力に抗しえない）もまた一般的には絶対的な手術適応とされています。　椎間板ヘルニアによる下肢運動麻痺の手術例は麻痺の回復は早いが1年後では手術例と保存例での差異は認められないとされています。脊柱管狭窄症では、手術を行って改善するのは65％であり、改善に関係する因子は運動麻痺の期間とされています。福島県立医大整形外科大谷晃司教授は「単根性の急速の運動麻痺の場合、少しでもよくなることを追求して、積極的に手術をしようと患者が望まない限り、こちらから手術を積極的にすすめることはない。そして、運動麻痺を起こしている筋肉の萎縮が出現していたときに手術を考慮する」としています。（MB Orthop VOL28 No.10 2015）　　最近、NHKで腰部脊柱管狭窄症と診断された方が、実は上殿神経障害でありブロック注射をして症状が劇的に改善したという番組が放映されました。その後、当院にも問い合わせがあります。腰部脊柱管狭窄症と上殿神経障害は臀部から下肢に似たような症状を起こしますが、まったく「別の原因」で起こっている「別の病気」です。　上殿皮神経障害の場合、絞扼部のブロック注射を行うと症状が改善することがありますが、腰部脊柱管狭窄症ではこの注射をしても、当然、治りません。上殿皮神経障害は他の腰痛疾患と合併していることもあり、単独発症、併発の有無等をしっかりと診察する必要があります。正確な診断を行って適正な治療を行うことが大切です。
L2/3、L3/4レベルで脊柱管の著しい狭窄を認める。
姿勢による腰への負担の変化　　・腰部脊柱管狭窄症（黄色靱帯肥厚）の狭窄部における硬膜嚢にかかる圧　臥位を１として、座位２、立位３、立位前屈位１、立位後屈位６　黄色靱帯がたわむことにより圧が上昇　・椎間板にかかる圧　臥位を１として、座位5.6、立位４、立位前屈位６、立位前屈位で物を持つ8.8　　（井須豊彦　しびれ、痛みの外来Q&Aより引用）　このように腰部脊柱管狭窄症では臥位か立位前屈位が一番楽な姿勢といえます。ちょっと歩くと足が怠くて休まないと歩けない症状が出ていても前傾姿勢を取ると症状は改善しますし、同様に買い物カートを押す、自転車で前傾姿勢を取ると症状が出にくくなります。
＜Vesperの呪い～右心不全と腰部脊柱管狭窄症＞　右心不全があると臥位で脊柱管の内圧が上がり、腰部脊柱管狭窄症の症状が悪化します。就寝後に疼痛のために寝られなくなります。これを「Vesperの呪い」と名付けられています。心不全の指標である脳性Na利尿ペプチド（BNP）が上昇します。右心不全の治療を行うことにより、症状は改善します。
本日のコラム196　頚が悪くて腰の症状が出ることがあります　頚椎の変形や椎間板ヘルニアで脊髄を圧迫すると手や足に症状が出ることがあります。度々問題となるのは、頚椎が悪いのに腰や足の症状が出る場合です。こういった場合、腰部に狭窄などの病変が無いか調べることが多いのですが、腰にはあまり大した所見が無いのに、頚椎で著しい狭窄を起こしている場合があります。　このような場合、頚椎から手術を行って経過をみて、腰部の症状である間欠性跛行が強く出るときは、腰の手術を追加します。　頚髄症で起こる腰部以下の症状としては、S1領域の坐骨神経痛を起こすケースが多いようです。また歩行障害は痙性麻痺によるもので、これに腰部から来る間欠性跛行が混ざるようにして症状を発しますので、臨床所見をしっかりと把握することが大切です。　脊椎は頚椎、胸椎、腰椎からなり、1箇所の病変だけではなく数カ所の障害により症状を起こすこともよくありますので,注意が必要です。
本日のコラム286　腰部脊柱管狭窄症　腰部脊柱管狭窄症とは、さまざまな原因によって脊柱管が狭くなり、症状が出現する病態を示しています。症状は、立っていたり歩いていると下肢の痛みやしびれが出てきて、または悪化します。座位や臥位など、安静にすると症状が軽くなったり無くなります。　この症状の原因ははっきりとは解明されていませんが、脊髄が圧迫されて神経の血流障害が起こり、下肢の痛みやしびれが出るとされています。　症状は前屈位をとると軽減することが多く、カートを押して歩いたり、自転車に乗るといくらでも歩けたり移動できるのが特徴です。同じように運動時の下肢痛を起こす下肢動脈閉塞症では、姿勢や運動の種類によって、軽減することはありません。　脊髄神経が圧迫されてる起こる神経性間欠跛行は、神経の障害部位により、神経根型、馬尾型、混合型に分類されています。　初期の治療は保存療法が原則でそれぞれの障害部位に応じて治療方針を立てるようにします。
本日のコラム287　腰部脊柱管狭窄症　2 　国際分類　病因別　1．先天性／発育性　A ．特発性　　B．軟骨無形成症 2. 後天性　変形性（脊椎症、変性脊椎辷り症、変性側弯）　複合性　脊椎すべり症性／脊椎分離症性　外傷後　手術後（椎弓切除後、固定後、椎間板切除術後）　骨増殖性　外傷後、遅発性変化　その他　腰部脊柱管狭窄症の原因は、さまざまで多くは骨や軟骨の変性による変形に起因するところなのですが、それ以外にも術後に発症することもあります。
本日のコラム290　腰部脊柱管狭窄症　自宅でできること　腰部脊柱管狭窄症は、腰痛や立位、歩行時に症状が悪化することが多く、悩ましい病気です。痛みやしびれに悩んでられる方は、一度、仰臥位で股関節を90度に曲げて膝関節も90度に曲げて、寝具やクッションをその裏に入れて支えるようにして20-30分寝転んでみてください。また夜寝るときは、下肢を少し挙上するようにします。　これで下肢の症状が改善することもあります。まずはお試しください。
本日のコラム291　腰部脊柱管狭窄症　4　＜症状の出方＞　脊髄神経が圧迫されてる起こる神経性間欠跛行は、神経の障害部位により「神経根型、馬尾型、混合型」に分けられます。文字通り、神経根部を圧迫されて症状が出るものを神経根型、馬尾では馬尾型、その両方が圧迫されて症状を起こしている場合は混合型と言います。　いずれも、安静時にはあまり症状が無く、立位や歩行により症状が悪化し、前屈で休むと改善します。姿勢による変化では、腰椎伸展位で立位や歩行で症状が悪化し、前屈みや座位で改善します。馬尾症状のひとつとして排尿、排便障害が出ることがあります。＜特徴的所見＞ 1．神経根型　後屈、Kemp testで下肢痛やしびれが誘発。 2．馬尾型　陰部を中心に暖かい温熱感が出たり、膀胱や直腸障害が出る。 3．混合型
本日のコラム292　腰部脊柱管狭窄症　5　治療　腰部脊柱管狭窄症の治療は、保存療法と手術に分けられます。　1．神経根型では、保存療法は効果的で、病状も自然寛解する傾向があります。　2．馬尾型は、自然寛解しにくく、手術に至ることが多く見受けられます。保存療法で改善しやすいケースは、以下の症状が無いもの　・馬尾症状が無い　・変性すべり症、変性側弯が無い　・有症状期間が1年以内＜保存治療の種類＞　薬物療法　ブロック療法　運動療法　1．薬物療法　プロスタグランジンE1製剤：間欠性跛行の改善、馬尾症状の改善　NSAIDs：腰痛、坐骨神経痛　NSAIDs ＋プロスタグランジンE1：神経根性疼痛　副作用の少ない薬剤：アセトアミノフェン、ノイロトロピン　プレガバリン：神経障害性疼痛　　トラマドールなどのオピオイド製剤：鎮痛効果　　睡眠導入剤、抗不安剤、抗うつ剤の併用：不眠、ストレス　2．神経ブロック　　硬膜外ブロック、神経根ブロック、交感神経節ブロック　3．運動療法　運動療法や理学療法が単独で腰部脊柱管狭窄症に有効であると示すエビデンスは認めない。ただ、これらの組み合わせにより、腰殿部痛や下肢痛を緩和させることもよくあります。　理学療法により1年後の手術を減少させる可能性が示唆されています。　経験則では、腰椎牽引で腰痛や下肢痛の緩和を認めますし、腰仙骨部のコルセットも症状の改善を期待できます。　＊腰部脊柱管狭窄症は、さまざまな治療を旨く組み合わせて症状緩和させることで、手術を回避できる可能性を探っていくのが、保存療法としてすぐれていると考えます。
本日のコラム295　腰部脊柱管狭窄症　６　手術　　腰部脊柱管狭窄症に対する保存療法は、約7割の患者に有効であるとされています。従って原則保存療法が優先されます。ただし、重症の膀胱直腸障害、また進行性の麻痺がある場合は早急に手術を考慮します。　保存療法３－６ヶ月行った上で、症状が継続する場合は手術療法が有効とされていますが、実際には、症状と本人の日常生活の満足度を勘案して手術を行うか決めます。日常生活の満足度とは、個人差があり、ゴルフを症状無く行いたい人もあれば、１０ｍで間欠跛行の症状が出ても問題ないと考える人もいますので、一律に決めることは出来ません。　絶対に手術をした方が良いのは、重症の馬尾障害（重度の膀胱直腸障害、排尿や排便の感覚が無くなります。）とされており、相対的（希望があればと言う意味）手術適応として進行性の麻痺があります。いずれにしても、手術をするかどうか決めるのは、患者さん自身であって、医師が無理に勧めるものではありません。その選択に過不足無く十分な情報を伝え、判断して貰うことが大切だと考えます。　すべり症の有無にかかわらず除圧術のみで症状が改善することが多い。ただし関節リウマチなど炎症性疾患や透析例など破壊性脊椎関節症に伴うすべり症の場合は固定術を行う。