骨粗しょう症

骨代謝マーカーを用いた薬剤の選択

骨粗鬆症の診断の確定
　↓
骨代謝に影響する薬剤を確認（服用があれば、少なくとも１ヶ月は中止。ビスフォスフォネートは少なくとも３ヶ月～６ヶ月休止）
　↓
骨吸収マーカー、骨形成マーカーの測定
　↓
１．骨吸収マーカーが基準値上限以内：骨折の有無、骨量の程度、危険因子、合併症などを考慮して薬剤を選択

２．いずれかのマーカーが基準値の上限以上→転移性骨腫瘍などの骨疾患や骨・Ca代謝異常の再確認：あり→３へ、なし→４へ

３．基礎疾患の治療を優先

４．骨吸収マーカーが基準値上限以上→骨吸収抑制作用の薬剤
　　骨形成マーカーが基準値以上→骨折の有無、骨量の程度、危険因子、合併症などを考慮して薬剤を選択

骨粗鬆症の薬物治療における骨代謝マーカー（病態改善効果を判定するのマーカー）

原発性骨粗鬆症診断の確定
　↓
骨代謝マーカー測定による治療薬の選定＃１（１，２，３，４、５）
　↓（薬剤別効果判定のマーカー）
１．骨代謝評価困難：ビタミンD３（エルデカルシトールを除く）、イブリフラボン、カルシウム、カルシトニン

２．ucOC：ビタミンｋ２

３．PTH（テリパラチド）：P1NPまたはBAP（骨型アルカリフォスファターゼ）→テリパラチドは治療開始 １-３ヶ月後のP1NP上昇が有効

４．骨吸収マーカー（NTX,CTX,DPD,TRACP-５ｂ）：ビスホスホネート＃２、SERM、エルデカルシトール、エストロゲン、デノスマブ

５，治療薬未確定：上記すべての検査から吸収マーカーと形成マーカーをそれぞれ１種類を選択

＊ucOC：骨粗鬆症におけるビタミンK2 剤の治療選択目的で行った場合または治療経過観察を行った場合に算定できる。ただし、治療開始前においては1 回、その後は6 ヵ月以内に1 回限り算定できる。

＃１　ビスフォスフォネート服用者は少なくとも６ヶ月、その他の骨粗鬆症治療薬は１か月休薬してから測定
　　　　テラバチドによる治療については未確立。骨折発生時には２４時間以内に測定

＃２　長期ビスフォスフォネート治療予定者は、骨吸収マーカーとBAPあるいはP1NPを測定

実地診療における治療継続性の判断

骨粗鬆症のにおける薬物治療（骨吸収抑制剤）　効果判定のながれ
１．治療開始前に骨吸収マーカー・骨形成マーカーを測定
２．投与開始3-6ヶ月後に骨吸収マーカーを治療効果評価のために再測定（保険適応は投与開始6ヶ月以内）

→骨吸収マーカーが最小優位変化（MSC）を越えて変化する。または閉経前女性の基準値内に維持されている・・・・現在の治療を継続→３へ

→骨吸収マーカーが最小優位変化（MSC）を越えて変化せず、閉経前女性の基準値内に達しない・・・原因の排除、原因がなければ薬物の変更も検討

３．6ヶ月～1年程度の間隔で骨形成マーカーを再測定
→基準に達しない→薬物の再検討
→基準値内に維持される→現在の治療を継続
→基準値の下限値以下に抑制→長期に渡れば休薬、中止などを考慮

＊保険診療では、骨吸収マーカー（例：NTX）は、骨粗鬆症の診断時１回、治療開始後6ヶ月以内に効果判定の目的で１回、投薬を変更ご６ヶ月以内に１回と制限されています。

＊また３-６ヶ月に一度、血液検査や尿検査を行うようにします。

＊脊椎X線に基づく治療評価は、経過中に新規骨折の有無が重要です。  

＊骨代謝マーカーは骨吸収抑制剤を用いている場合は、治療開始約３ヶ月で骨吸収マーカーが低下します。骨形成マーカーはさらに３ヶ月ほど遅れます。したがって、治療開始後、３-６ヶ月後に骨吸収マーカーを、開始６-１２ヶ月後に骨形成マーカーを測定することが望ましい。

薬剤の選択、継続について

原則、単剤で開始し、その後の経過観察で効果が不十分、頭打ちの場合や、重症例、骨折リスクが高い場合は、より効果の高い薬剤へ変更するか、作用機序の異なる薬剤を併用します。アレンドロネート（フォサマック、ボナロン）と活性型D3との併用によって、治療開始早期から新規椎体骨折抑制効果が認められています。特に既存椎体骨折２つ以上、SQグレード３の椎体骨折を有する場合は、併用効果が高いことが明らかになっています。

薬物治療実施期間

いつまで薬物治療を行うかは、コンセンサスはなく、基本的には効果と安全性が確認されている３-５年程度は問題ないとされています。長期治療を行う場合は、リスクとベネフィットを勘案します。特にビスフォスフォネートは投与期間３-５年とし、５年以上では効果が頭打ちするとされています。それ以降はケースバイケースで重症例や多発圧迫骨折例では継続される場合もあります。継続が必要でも可能であれば、１年程度の休薬を行うのがよいとする意見もあります。

＊副甲状腺ホルモンのテリパラチドは、生涯にわたって２年間（連日投与製剤）、あるいは１８ヶ月（週１回投与製剤）でのみ投与が認められています。治療期間後には他剤へ切り替えます。

参考：骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン２０１５

新しい薬剤の評価

１．テリパラチド酢酸塩：ヒト副甲状腺ホルモンの断片で、主に海綿骨骨密度を強力に増加させます。連日投与と週１回製剤があります。

２．デノスマブ：破骨細胞文化に必要なRANKLと結合することで骨吸収を抑制。顎骨壊死は６年間、2,343例のうち6例の報告。

３．イバンドロネート：静注可能なアミノビスフォネート、経口投与が困難な患者。

生活習慣病と骨粗しょう症との関連

続発性骨粗鬆症のうち疾患関連骨粗鬆症の代表例として生活習慣病関連骨粗鬆症が位置づけられており、コントロール不良の２型糖尿病、stage３の慢性腎臓病（CKD）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、高血圧、脂質異常症などがあります。

慢性腎臓病（CKD）ではstageG3まではビスフォスフォネートの有効性と安全性はおおむね問題ない。GFR３５ｍｌ/min以下では十分な検討が成されておらず、今のところ推奨されていない。

ステロイド性骨粗鬆症

薬物介入を考慮：グルココルチコイド用量、投与期間：5mg/日以上、少なくとも3ヶ月。→％YAM８０％以下、毎年骨量測定、既存椎体骨折ありは投薬。カルシウム、ビタミンD補給（全例）。
ビスフォスフォネートを第1選択薬。第2選択として活性型ビタミンD３，ビタミンK2。

薬物管理の流れ

経口ステロイドを3ヶ月以上使用中もしくは使用予定
　↓
一般的指導
　↓
危険因子の評価（既存骨折、年齢、ステロイド投与量、骨密度）
スコア3以上　薬物治療：第1選択：アレンドロネート、リセドロネート。代替え治療薬としてテラパラチド、イバンドロネート、α-カルシドール、カルシトリオール
スコア3未満　経過観察　スコアを用いた定期的な骨折リスク評価（6-12ヶ月毎に胸腰椎単純レントゲン撮影、骨密度測定）

薬剤性骨粗鬆症（ステロイドをのぞく）

分類：SQ法　半定量的評価法

椎体の形態異常でGrade分類されています。Grade１以上なら骨粗鬆症性椎体圧迫骨折（OVF）と診断されます。（もちろん、骨粗鬆症がベースに存在することが必要）

単純X線像にて、目視で前壁、中央、後壁のいずれかが椎体高の減少
Grade１　２０～２５％以上
Grade２　２６～４０％
Grade３　４１％以上

＊仰臥位と立位での骨折椎体の可動性は３０％程度

MRI

圧迫骨折後、1年を経てもT1低信号、T2で高信号を示すこともあるので受傷時期の特定はある時点の１回のMRIでは困難。　1ヶ月後に再検査して経時的に比較するとよい。

一般に受傷から1ヶ月間で、T1強調像は低信号のエリアが拡大しピークを形成します。
従って、2回目（初回検査より1ヶ月後）のMRIで、T1強調像において

低信号が拡大→初回検査時の時点で受傷2週間以内
低信号が縮小→初回検査時は受傷1ヶ月ごろと推察される

＊癒合不全を起こし易いのは、T2限局性高信号あるいは広範囲低信号およびT1広範囲低信号で起こりやすい。
＊悪性腫瘍を疑った場合は、受傷2ヶ月以降のMRIや生検を検討

重要：病的骨折はMRIで、急性期のT1,T2強調像では鑑別困難とされている。理由は椎弓根の信号の変化や信号変化の辺縁不整像、造影効果などは骨粗鬆症性椎体圧迫骨折受傷後2ヶ月頃までみられるため。

投薬のポイント

骨密度は重要ですが、椎体骨折あるいは大腿骨近位骨折の既往がある患者には、急性期、慢性期を問わず、骨粗鬆症を投与します。（骨粗鬆症が起こりうる年齢、疾患があることが条件であろう。）

無痛性椎体圧迫骨折

骨折歴と身長低下が重要。椎体骨折の6割は無痛性です。身長の低下は重要で、20歳頃に比べて2㎝以上になれば、椎体骨折が存在します。また円背が進行すれば椎体骨折が起こっている確率が高いとされています。

薬物治療

Aランク：３年間の大規模臨床試験で骨折が優位に減少したエビデンスがある薬剤
エルデカルシトール（エディロール）
ビスホスホネート
SERM（選択的エストロゲン受容体モジュレーター）
副甲状腺ホルモン
抗RANKL抗体（デノスマブ→商品名プラリア）

＊Aランク以外の薬剤が必ずしも「治療効果がない」というわけではありません。

第一目標

　第１目標は骨折の予防ですが、除痛も重要です。

使い分け

椎体骨折がない　比較的若い方はSERM
椎体骨折が１-２個　ビスホスホネート、デノスマブ
椎体骨折が多発（３個以上）　副甲状腺ホルモン

大腿骨近位骨折　Aランク　ビスホスホネートのアレンドロネートとリセドロネート、抗RANKL抗体のデノスマブ→後期高齢者

＊A判定の薬剤がつかえないときは、「まだ証明されていない」C判定の薬剤を使うことで骨折抑制効果は期待されますし、無治療で放置することは避けます。

主な骨粗鬆症治療薬の有効性評価（骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン２０１５より）

食事と骨粗鬆症

カルシウム摂取は重要ですが、1日の踵腓エネルギーに見合う食事量が取れているか、さらには適正体重が維持されているかどうかがより大切です。70歳以上の適正体重はBMIで21.5－24.9です。朝昼晩三食がしっかりと摂れているか、また栄養バランスがよいかどうか。低栄養、低体重では骨粗鬆症になってしまいます。動物性・植物性タンパクの摂取を含めた食事量と適正体重をチェックし、食事指導を行います。これらの後に、はじめてカルシウム、ビタミンD、ビタミンKの摂取の話になります。

タンパク源である魚や肉は最低でも1日1回は摂取することが必要で、できれば、朝は卵、昼は魚、夜は肉と形で食べるのが大事です。

運動と骨粗鬆症

骨粗鬆症の予防に運動はとても効果的です。特に骨に振動が加わる運動がお勧めです。高齢の方は歩くのが一番適しています。水泳は骨に振動が起こらず効果がありません。また転倒防止のために、腹筋や背筋加えて下肢筋力を強化するのがよいでしょう。実際には年齢や筋力などを勘案して運動メニューを作成し指導します。

　本日のコラム２７　骨は硬ければ良い？（骨粗しょう症）

みんなが長生きする時代になり、骨がスカスカになる骨粗しょう症が社会問題となっています。骨粗しょう症の予防は、運動、カルシウムの摂取、日光浴が大切です。ところで骨の評価には「固さ」「質」があります。固さはカルシウムの量で測定できますが、質は今のところ測定する手段が無く、医療機関や健康診断では固さを測定しています。

固くてももろい骨もありますので、単純に骨量が増えたからといって骨の質が上がった訳ではありません。私見ですが、骨の質を良くするには、食事で十分なタンパク質を摂ること、継続して運動をすることと考えています。運動の種類は、骨に振動の伝わる散歩がよいでしょう。もちろん可能な方はジョギングやランニング、そのほか跳んだり跳ねたりするスポーツも効果的です。水泳は骨に振動が伝わらないので、骨粗しょう症の改善にはなりません。

長期に骨量を計測している方をみていると、やはり歩行などの運動が十分確保されていて、活動性が高い方は骨の減り方もゆっくりで、骨のお薬を併用することによって、骨量が増えることもよくあります。

 
骨粗しょう症の運動療法

骨粗しょう症の骨折予防には、栄養指導、薬物治療、運動療法の三つが重要です

背筋強化

閉経後女性における運動で骨量維持、増加に効果があるのは、背筋強化訓練です。背筋強化訓練とは、腹臥位で最大背筋力の３０％の負荷を背負って行います。（１日10回、週5回）これは背筋力を鍛えることにより、椎体を刺激し骨量も増加させる効果があります。脊椎圧迫骨折が１箇所以下の場合によい適応。

転倒防止

運動療法により高齢者の骨折リスクは６６％減少するとされています。代表的なバランス運動は、フラミンゴ療法で、開眼、片足立ち、片脚につき1分、１日３回行います。また重心の移動をスムーズにさせるため、左右の足を交互に上げて、重心移動を行う運動も効果的です。転倒予防には、下肢筋力の強化並びにバランス力の強化を行います。
   
骨粗しょう症

概念と定義

骨密度低下と骨質劣化の結果、骨強度が低下し、骨折しやすくなる疾患

疫学

患者数1280万人で、骨折発症率は女性が男性の3-4倍

成因

加齢や閉経などに伴う骨吸収亢進と酸化ストレス・糖化による骨基質の劣化

予後

骨粗鬆症とそれによる骨折はＱＯＬ低下、不動化、死亡リスクの上昇を招く

診断手順

医療面接、身体診察、骨評価、血液、尿検査（骨代謝マーカー測定を含む）の結果から総合的に判断する

骨評価

診断のための骨密度測定にはＤＸＡを用い、腰椎と大腿骨近位部で測定する
１．骨密度がYAM（若年成人平均）の70%以下の場合（原則として腰椎または大腿骨近位部骨密度とする。）
２．脊椎圧迫骨折または大腿骨頚部骨折の脆弱性骨折がある場合
３．それ以外（手関節、肋骨など）の脆弱性骨折があり、YAMが80%未満の場合
　　　　（骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版）

ＤＸＡの適応

・骨粗鬆症の治療を行う可能性がある

・65歳以上の女性、危険因子を有する65歳未満の閉経後から閉経周辺期の女性
＊危険因子：過度のアルコール摂取（1日3単位以上、1単位エタノール８－１２ｇ）

・70歳以上の男性、危険因子を有する50歳以上70歳未満の男性
・脆弱性骨折を有する症例（重症度判定のため）
・低骨密度・骨量減少をきたす疾患に罹患、またはそれを引き起こす薬剤を投与されている成人

診断のための骨量測定は、ＤＸＡで行い、腰椎と大腿骨近位部の両部位での測定が望ましい。
診断は原則として腰椎骨密度を用いますが、高齢者で腰椎の測定が行えない場合は、大腿骨近位とする。

腰椎多発性圧迫骨折や両股関節術後、強度変形脊椎、極度の肥満など、腰椎、大腿骨近位部での測定が適当でない場合は、前腕骨で行う。

＊副甲状腺機能亢進症では、橈骨骨幹部（1／3橈骨遠位）で行うのが最適。

椎体骨折の診断

椎体骨折の判定および類縁疾患との鑑別にＸ線写真、ＭＲＩが有用

椎体変形の半定量的評価法（ＳＱ法）

グレード０　正常椎体　椎体高/椎体面積
グレード１　軽度の骨折　20-25％低下/10-20％減少
グレード２　中等度の骨折　25-40％低下/20-40％減少
グレード３　高度の骨折　40%以上低下/40％以上減少

骨粗鬆症の診断基準

脆弱性骨折あり→骨量にかかわらず→骨粗鬆症

脆弱性骨折なし

→ＹＡＭ70％未満　または脊椎Ｘ線で骨粗鬆症化（従来の骨萎縮度判定基準で行う）あり→骨粗鬆症
→ＹＡＭ70％以上80％未満　または　疑いあり　→骨量減少
→80％以上　かつ　なし　→正常

＊脊椎Ｘ線撮影による骨萎縮度判定は再現性に乏しいとの指摘があり、骨評価では定量的な骨密度測定を優先する。

＊骨密度は、国際的には大腿骨近位部の測定が標準

検診

骨粗鬆症疑い例や予備軍の早期発見・早期介入のためのスクリーニング

骨量測定

ＹＡＭ８０％未満　要精査
80％以上90％未満　要指導
90％以上　骨粗鬆症の危険因子　あり　要指導　なし　異常なし

危険因子
　・除去できない危険因子
　　加齢、性（女性）、人種、家族歴、遅い初潮、早期閉経、過去の骨折

・除去できる危険因子
　　カルシウム不足、ビタミンＫ不足、ビタミンＤ不足、リンの過剰摂取、食塩の過剰摂取、極端な食事制限、運動不足、日照不足、喫煙、過度の飲酒、多量のコーヒー

薬物治療開始基準

骨折の危険因子があれば、骨量減少の段階から薬物治療を始める

診断基準と薬物開始基準

まず、続発性であるか否かを診断し、続発性の場合は原因となっている疾患の治療を行います。

原発性骨粗鬆症で骨粗鬆症の薬物治療を開始する基準は
＊脆弱性骨折が大腿骨近位部骨折または椎体骨折がある
＊脆弱性骨折が大腿骨頚部、椎体以外にある→YAM80%未満
＊脆弱性骨折はないが、YAM７０％以下
＊YAM７０％～８０％で両親いずれかの大腿骨頚部骨折、FRAX（骨折リスク評価ツール）で主要骨粗しょう症性骨折10年確率１５％以上

骨粗鬆症の治療経過観察は骨量測定、骨代謝マーカー、脊椎レントゲン撮影などを定期的評価に加えてQOLや骨折リスクに対する評価を行う。  
骨粗しょう症　食事指導

骨粗しょう症の治療時における食事指導

１．推奨される食品
　・カルシウムを多く含む食品：牛乳、乳製品、小魚、緑黄色野菜、大豆、大豆製品
　・ビタミンDを多く含む食品：魚類、キノコ類
　・ビタミンKを多く含む食品：納豆、緑色野菜
　・果物と野菜
　・タンパク質：肉、魚、卵、豆、穀類

２．過剰摂取を避けた方がよい食品
　・アルコール
　・リンを多く含む食品：加工食品、一部の清涼飲料水
　・カフェインを多く含む食品：コーヒー、紅茶

＊推奨量はカルシウム700～800mg、ビタミンD10-20μg、ビタミンK250～300μｇ

カルシウム薬やカルシウムサプリメントの使用により、心血管疾患のリスクが高まる可能性が報告されている。ただし同じ量を食品として摂取した場合はリスクの上昇は無い。→食事からカルシウムを摂るのが望ましい。

サプリメント、カルシウム薬として1回に500mg以上摂取しないように注意する。
   
ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療

ステロイドの長期使用は骨粗鬆症を誘発することがあります。リスク分類で、いつ骨粗鬆症の治療を行うのかガイドラインが作られています。

海外のメタ解析では、特に20mg/日以上になると急速に骨折率が上昇する。20-40歳代で高容量のステロイドを投与すると、数ヶ月後に骨折が発症してくるが、高齢者に同量のステロイドを投与すると、数日で骨折が発症することが報告されている。また、若年者では、ステロイドを中止すると、骨密度が回復するが、高齢者では回復しにくい。

ステロイドの外用薬は骨密度に影響を及ぼさないという考え方が一般的であるとしている。

引用：ステロイド性骨粗鬆症のマネジメント　改訂版　産業医科大学医学部第1内科講座教授　田中良哉　より
   骨粗しょう症の予防と治療

4月から腰・大腿骨で骨塩量を測定します。この結果をみると、60歳代で既に骨塩量がかなり減っている方があります。骨塩量は若い頃（20歳まで）に如何に増やしておくかが大切なのですが、その後は如何に減らさないかが課題となります。

骨を丈夫にするには、運動、日光浴、食事を適切に行う必要があります。

まず運動ですが、骨に刺激を与えるものが有効です。バスケットやバレーボール、サッカーなど走ったり飛び跳ねる運動を行うと骨が強くなります。中高年になって運動を始める場合は、散歩から始めましょう。慣れてきたら20分ほど早歩きしましょう。水泳は振動が無いので、骨粗しょう症の予防にはなりませんので、何か他の運動と組み合わせて行うようにします。

日光浴（紫外線）は非活性型ビタミンDを活性化し骨に対する作用を行うように変化させます。日光浴をしなくても、日中の屋外に出るだけで効果があります。ただし、日焼け止めクリームや全身を布で覆ってしまうと効果が著しく減弱しますので注意が必要です。また日本各地の地形や気候によっても左右されます。

骨を作るのに必要な栄養素は、カルシウムだけで無く、ビタミンD、ビタミンK、タンパク質、ビタミンBなども必要です。これらを含んだ食事をバランスよく摂るようにします。

カルシウムは乳製品、大豆、緑黄色野菜、海藻、魚、ごまなどに多く含まれています。日本では20歳以上の1日の平均摂取量は509ｍｇで必要量800ｍｇに足りず、あと牛乳200ｍｌを飲むと良いでしょう。

ビタミンDはカルシウムの腸管からの取り込みを促進しますので、カルシウムと一緒に食べるようにします。海の魚やきのこが多く含んでいます。

ビタミンKは納豆、緑黄色野菜、卵などに多く含まれています。ビタミンKは骨の質を良くすると言われています。

タンパク質は、骨のコラーゲンの材料となります。骨の質を高めます。乳製品、肉、魚、卵、大豆製品に多く含まれています。
　  
骨粗鬆症性疼痛（骨粗鬆症による腰背部痛）

　骨粗鬆症が進行して胸腰椎椎体の圧迫骨折を起こすと背中の痛みが多かれ少なかれ出ることが多いのですが、骨折を伴わない骨粗鬆症の段階でも背中の痛みが慢性的に出ることがあります。

これは、レントゲン等で見つからない微小骨折が発生している場合や破骨細胞による骨吸収が亢進して酸性環境となり、これが酸受容体の活性化をもたらし痛みを伝達する説があります。

骨粗鬆患者へのアンケートを行った研究では、実に85％が腰背部痛を有するとしています。この中には、椎体骨折、脊柱変形、外傷などが含まれています。他の論文では、閉経後骨粗しょう症の１０％程度は、骨粗鬆症性疼痛とする意見もあります。

骨粗鬆症性疼痛には、第一に骨粗鬆症の治療を行います。また痛みに対しては、侵害受容性疼痛と神経傷害性疼痛に対応します。
 
骨粗鬆症治療薬の選択

　骨粗しょう症の予防は運動、カルシウムやビタミンDの摂取、日光浴などがある。ただし実際には効果が十分でないことが多い。

原発性骨粗しょう症の薬物治療の開始時期は、大腿椎の脆弱性骨折がある場の値に関わらず適応あり。脆弱性骨折がない場合はYAM値70％以下、腰椎や大腿骨以外の脆弱性骨折がある場合はYAM値80％未満で行う。　
　どの薬剤を使うかは、治療二年を目処にDXA70％以上を目指す。基礎疾患により使用が制限される。

1．BP製剤
　長期使用で非定型的大腿骨骨折
　顎骨壊死
　腎障害（BPのうちイバンドロン酸ナトリウム塩；ボンヒバは腎障害が比較的少ないとされる）
　内服後に発熱、関節痛（インフルエンザ様）

2．SERM製剤（ラロキシフェン、バゼドキシフェン）
　保険適応は閉経後骨粗しょう症（従って閉経後の女性のみ）
　閉経前後では更年期障害を悪化させる可能性あり
　下肢静脈血栓症（寝たきりや超高齢者には慎重投与
　通常、閉経後から65歳ぐらいまで

3．抗RANKL抗体製剤（プラリア）
　低カルシウム血症（初回投与後一週間以内にみられることが多い）
　投与中止で骨吸収が過剰になることあり

6．PTH製剤
　高カルシウム血症や副甲状腺機能亢進症には禁忌
　悪性腫瘍治療中は禁忌。既往歴では慎重投与もしくは投与回避。

＊遺伝子組換テリパラチドの場合、使用説明書では『原発性骨腫瘍もしくは転移性骨腫瘍の患者は投与禁忌』となっているが、実際の運用では全ての癌で既往も含めて投与を控える方が安全とする考えがある。リスクとベネフィットを常に考慮する必要がある。

7．抗スクレロスチン抗体（イベニティ）
　アレンドロン酸ナトリウムに比して、重篤な心血管系の副作用が多い。
　心筋梗塞、不整脈、脳梗塞の治療中または既往がある場合は治療対象から外す方が良いとする意見がある

8．活性型ビタミンD製剤
　エルデカルシトールは、腎機能低下症例で効果が強く出るので、減量や定期的な採血（3－6ヶ月）が必要
　他剤との併用することも多い

■高齢者でも使いやすい薬剤
　○エルデカルシトール
　○BP製剤
　○抗RANKL抗体（プラリア）
　○PTH製剤
　△抗スクレロスチン抗体（イベニティ）
　△SERM製剤（ラロキシフェン、バゼドキシフェン）

■骨折リスクの高い骨粗しょう症
　○PTH製剤（癌の治療中は不可　癌の既往がある場合も慎投与もしくは投与回避）
　○抗スクレロスチン抗体（イベニティ）

■乳癌後にも使える
　○エルデカルシトール
　○BP製剤
　○SERM製剤（アロマターゼ阻害剤の作用を減弱させるので治療中は使用しない）
　○抗RANKL（プラリア）
　○抗スクレロスチン抗体（イベニティ）

■腎機能が低くても使える
　○抗RANKL抗体（プラリア）＋カルシウム・ビタミンD合剤（デノタス）
　△SERM製剤（ラロキシフェン、バゼドキシフェン）　単独または＋アルファカシドール製剤
　△イバンドロン酸ナトリウム塩（腎機能による

■低カルシウム血症でも使える
　△SELM製剤
　腎機能に問題なければ、エルデカルシトール、PTH製剤は使用できる　  
骨粗しょう症の薬物治療における注意点

１．ビタミンDと骨粗しょう症
　日本における原発性骨粗鬆症女性の５０％がビタミンD不足または欠乏との報告がある。潜在的なビタミンD不足・欠乏が起こっており、これにより骨粗しょう症が増えていると考えられる。ビタミンDが欠乏・不足したまま治療を行うと、やはり効果が落ちるのが分かっている。ビタミンDとビスフォスフォネートの併用でより効果的に骨塩量の上昇が認められる。一方で、治療開始時の血清カルシウム量が低い場合はBPとVD併用でも骨塩量の増え方が少ないとされる。

２．デノスマブ（プラリア）治療におけるビタミンD製剤の種類（天然型か活性型か）による効果の違い
　結局のところ、はっきりとしたエビデンスは今のところない。治験では天然型を使用している。活性型は腎障害に注意。無理に活性型を使う必要は無く、もともと活性型を使用しているケースでは、プラリアをオンする形はあり。活性型を使用する場合は必要に応じてカルシウム投与量を調整する。

３．副甲状腺機能亢進症に注意
　骨粗しょう症の原因の一つに副甲状腺機能亢進症がある。亢進すると骨からカルシウムが溶け出し血中カルシウムが上昇する。従って骨の治療を行う前にまず血中カルシウム量を測定し、高い場合は副甲状腺機能（PTH intact）を調べる。
　PTH製剤の治療を開始する場合は、副甲状腺機能を調べて行う必要がある。