足関節周辺の靱帯
前距腓靱帯 ATFL anterior talofibular ligament
踵腓靱帯 CFL calcaneofibular ligament
前下脛腓靱帯 AITFL anterior inferior tibiofibular ligament
後下脛腓靱帯 PITFL posterior inferior tibiofibular ligament
三角靱帯 deltoid ligament
足関節捻挫 sprain of ankle 足関節靭帯損傷 ligament injury of ankle
足関節捻挫の85%で前距腓靱帯の損傷を認めます
関節を捻ることによる損傷を捻挫と言います。
従って筋肉のケガは捻挫ではなく、筋挫傷や肉離れと呼びます
捻挫をすると関節包や周辺軟部組織、靱帯、関節軟骨、骨の損傷がさまざまな形態で起こります
内側に捻る（内反）と外側にある外側靱帯（前距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯）が損傷します
逆に外側に捻ると内側の靱帯（三角靱帯）が損傷します。外旋が強制されると脛骨と腓骨をつなぐ脛腓靱帯を損傷します
靱帯の損傷は少し伸ばされた程度、少し断裂したもの、完全に断裂したものに分けられます。
外側靭帯損傷は主に前距腓靱帯損傷が起こることが多く、それに加えて踵腓靱帯の損傷も起こることがあります
完全断裂以外保存的治療（テーピング、ギブス、具を行います
完全断裂ケースは以前手術が薦められてましたが、現在では保存的治療も増えており、意見が分かれています
捻挫に伴ってかなり確で足関節の軟骨損傷が起こるとされてます。痛みが長引く場合MRIでの精査が要です
レントゲンATFL view 前距腓靱帯像
足関節の外側靱帯は前距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯で構されてます
がえし損傷となると多くの場合、まず前距腓靱帯が強く引っ張られて損傷し、場合によっては付着部の腓骨遠位端の裂離骨折を起こします
こ裂離骨折通常の正面側面2方向レントゲンでは描されにくく、ATFL view と特殊な撮影を行います
足関節を４５°底屈し、を曲げて足底をカセトにつけ、足背を15°反します。（体育座りを上からとるイメージ
これにより前距腓靱帯の付着部に対し接線方向に撮影できますで、裂離骨折が描されすくなります
距骨骨軟骨損傷
足関節捻挫して4週間までの亜急性期では、紼０に骨軟骨損傷がみられます
足関節底屈がえしでは側後方に、背屈がえしでは外前方に損傷が起こりすいです
後方変確認底屈位正面像を追加します
治療方針Berndtらの分類により決めます。
Berndtらの分類＋軟骨下骨のう腫
stage１ 軟骨下骨層の圧挫
stage２ 骨軟骨片不完全分離
stage３ 転位のない骨軟骨片完全分離
stage４ 転位のある骨軟骨片完全裂離
stage５ 軟骨下骨嚢胞を有するもの
治療方
stage１，２と３の内側病変は約6週間のギブス固定
stage３の外側病変、stage4は手術療法の適応法適
手術療法の種類
marrow stimulation technique technique
骨軟骨固定
自家骨軟骨移植術OAT
自家培養軟骨移植術ACI
小に対しては可能な囲で鏡視下手術を行う
側変に対する行性ドリリングは軟骨が温存され、かつ骨端線も温存されるので有効な治療となってます
足関節捻挫たかが捻挫と侮るなかれ
捻挫とは関節を生可動域を越えて外力が働き、捻れてしまった病態（状況、状態）をます
従って足関節捻挫では、捻ることによりさまざまな損傷が起こりえます
それをしっかり鑑別診断した上で適な治療を行います
多くの足関節捻挫は反損傷で外側靱帯群主に前距腓靱帯、踵腓靱帯が損傷し、場合によっては断裂します
重症例では後距腓靱帯足根洞内にある距骨下靱帯群骨間距踵靱帯など）が損傷することもあります
また靱帯付着部の裂離骨折や不顕性骨折などが合併することもあります
関節軟骨の損傷もかなり高率で起こってることがかってます
捻り方によっては外側靱帯群以外に、二靱帯損傷＋付着部の踵骨前方突起骨折）、第中足骨基部骨折、骨筋脱臼、短腓骨筋断裂などが起こることがあります
これら損傷も足関節捻挫として受診される中でみられます
そほか鑑別すべき疾患として脛腓靱帯損傷、距骨の骨折（頚部、外突起、後突起などなどがあります
外側靱帯損傷以外にもさまざまな疾患が起こってる可能性があるですから、たかが捻挫と侮ってはけません
外側靱帯損傷であっても、軟骨損傷が隠れてたり、他損傷が併発してることもあります
さらに介なのは、外側靱帯損傷単独でも重傷度によっては、きちんと治さなとあとあと後遺がすくなります
後遺としては靱帯が緩んでしま、足関節の不安定性痛みが残存して、日常生活に支障やスポでのパフォーマンスの低下などの障害が発生します
■重症度類（前距腓靱帯の損傷程度により
1 1 度 マイクロレベルの前距腓靱帯の損傷がなく明らかな腫脹や出血を伴わない
２度 靱帯線維束の部分断裂と軽度の腫脹と皮下出血
３度 靱帯の完全断裂と高度の腫脹と皮下出血
１度は必要に応じてーピングを中とした固定を行います
度の場合、ギプスシーネにてU字型に固定します
固定期間1-2週間で、その後、程度に応じて具療法にり替えます
極軽のもは、経過を診るだけ場合もあります
腫れや痛みの強ぼ度はギプスシーネでU字固定をして、要に応じて松葉杖等で免荷します
痛みは個人差がありますが、歩行時疼痛を訴える場合松葉杖等で免荷する方が良でしょ
ギブスシーネ急性期を除て入浴時には外して問題ありませんが、夜間外したままだと足関節が底屈して前距腓靱帯が断裂部で解離してしまので、ず夜間は着するようにします
締まりすぎて痛い場合、緩めるように導します
■３度 重症例治療方
前距腓靱帯の完全断裂を伴高度の腫れと皮下血を生じたもは度と判断して治療に当たります
前距腓靱帯の損傷程度は音波断層撮影やMRIも補助検査として有効です
レントゲンでストレス撮影を行う場合は急性期では痛みが強くて実施困難ですので、急性期を過ぎた2週間程度経過したときに、必要に応じて行うようにします
かつてはかつては３度の場合、手術を行うことも多かったですが、現在ではまず保存的治療を優先します
手術をした方が安定性が良かったとする意見や活動性が高いアスリートほど保存的治療では成績が不安定になるとも指摘されてます。
初回では無く、もともと不安定性を覚してた場合、発として扱、急性期が過ぎれ速やかに復帰できるように慮します
前距腓靱帯損傷のみでは、距関節で骨性の安定性が高いため、受傷直後加重をかけてもあまり痛まな
初期治療をき んと行えば、荷重時の痛みは出てこないとされており、荷重時の痛みが強く、歩行困難な場合は、距骨下靱帯（足根洞内靱帯）にも損傷が生じている可能性があります。
また、距骨骨折や脛腓靱帯損傷などにも注意が必要です。
病期と治療
受傷1週
急性炎症
初期治療 RICE→関節の安静、消炎処置、拘縮予防→U字スプリント固定、、期急性期が過ぎれマイルドに訓練開始
足関節の可動大きくしな。アイソメトリクも可
～３週
増殖期
早期運動療法 損傷靱帯の安静をかりながら可動域訓練と筋力強化訓練を徐に行う
運動はＣlose Kinetic hain、中間位で底屈角度は15-20°まで
がえし運動絶対にしな
最初座位かかと上げ体操、座位つま先上げ運動を行う
筋力のあるアスリート徐に立位～片脚で行ってもよ
日中は半硬性ブレースなどを使、夜間はU字スプリントを使用します
費用面で、U字スプリントを継続することも。アスリート場合運動復帰に要なのでブレースを使用
当〼週間程度は特に靱帯の修復ためのコラーゲンの積が行われる
こ段階で過剰な運動を行うと損傷した靱帯は十に修復されなことになるで注意したい
～６週
増殖期 運動療法加速期
正常関節可動域と筋力を正常化 こ時期靱帯損傷骨折痛みは軽減します
痛みが強場合、軟骨損傷などを疑ってCT,MRI
運動は機回復訓練、底屈囲も徐に拡大し、筋力強化も座位から両脚立位、さらには脚立位へと負荷量を増大させます
アスリートバランスボドによる固有知覚トレーニングも行う
週間～３ヶ
リモリング期前期 アスレチックリハビリ
スポ動作に即した関節機訓練と再発予防のために積極訓練 瘢痕性修復が完し、リモリングが開始
大きな負荷以外側靱帯保護は不要
運動時み具をつけます
軽ジョギングを開始
当院では歩行とジョグをみ合わせたインターバルジョギングを推奨
足関節周囲の訓練は継続。この時期に、らかな疼痛や不安定性を認める場合、精査要
3ヶ月後～半年1年
リモリング後期 段階的スポ復帰
再発予防対策を取りながら徐に活動性を上げてく
リモリングの成には1年ほどかかるで、完復帰はほどよい
再損傷のリスクは通常より高い
このように重症の靱帯損傷の修復には、半年1年ほどかかることになります
期に応じた治療を適に行わなと不安定性残ったり痛みが継続することがあります
足根洞内靱帯距骨下靱帯損傷では、前距腓靱帯より前下方に痛みが生じます。更に前下方で二靱帯損傷となります
外果前方で前距腓靱帯、後方下方で後距腓靱帯損傷
参耼木祐樹ら 獨協医科大学 MB Orthop.28:163-172, 2015.
足関節捻挫 現場での判断と治
足関節捻挫はスポ外傷としてよく起こります
現場での重症度判断の目安として、捻挫直後に加重して歩行できるのであれば、Grade１としてよい。
不安定性のあるGrade２（靱帯部分断裂）、Grade３（靱帯完全断裂）捻挫直後に加重できない程度の疼痛が起こります
Grade１の治療は、安静、アイシング、包帯固定（またはテーピング）、患肢挙上します。
Grade以上では、ギプスをせずに機訓練をすべきとする報告とギブス固定後に機訓練を行うとする報告があり意見が分かれています
更には10日間ギプス固定をした群が具、サポター、弾力包帯をした群より成績がよかったとする報告もあり10日から週間程度のギプス固定を行うのがよとしてます
手術適応もまた意見が分かれており、Grade重症例を対象としてメタ解析ではどちらも優位ではなかった
長期成績は手術群が優るい報告もあり、ハイアスリート復帰を希望する場合観血手術適応としてるとあります。（橋本健史ら
当院では、Gradeに対してはーピング固定、Grade以上にはギプス固定で対応してます。固定期間㯼週間を目安として状を勘案しながら調整してます
注 前靱帯損傷は荷重をかけると離開するでギプス固定中は免荷するようにします
足関節側靱帯損傷三角靱帯損傷）
足関節の外側靱帯損傷については、ネットでも詳細に記載されていますが、内側靱帯（三角靱帯）の損傷はあまり書かれていません。
頻度的にも圧倒的に外が多いです
側靱帯三角靱帯足関節が外がえしになることによって損傷します
三角靱帯は、層と深層にけられます
深層は、果から起始し、距骨に至ります
前距線維と後距線維層は果から起始し舟状骨、踵骨、距骨へとく付着します
舟線維、踵線維、距線維
単独で部損傷で不安定性が無もは、保存治療を選択します
中間位で週間ギプス固定のち足関節具を使ます。荷重疼痛軽減をって行います。（通常、二週間からギプスのまま荷重
手術、深層と層をそれぞれ別に縫合します
とくに深層の損傷をしっかり確認して修復する要があります
三角靭帯損傷の重症度
| グレー | 損傷の程度 | 主な状 | 関節の安定性 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ度 | 靭帯の微細損傷・伸張 | 軽度の腫脹と圧痛、荷重時の違和 | 安定して |
| Ⅱ度 | 部断 | 明らかな腫脹、皮下血、荷重時痛、可動域制 | 軽度の不安定性 |
| Ⅲ度 | 完断 | 強腫脹と出血、荷重不関節の不安定性 | 明らかな不安定性 |
治療方針（保存療 vs 手術療法
急性期（受傷3日
POLICE処置Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation果周囲の腫脹・圧痛評価と骨折除X線、MRI
保存療法（主にⅠ〜度
固弾性帯また足関節ブレース24週間早期荷痛みの許す囲で段階的に
可動域訓練背屈底屈から開始し、反外反は慎重に
筋力強骨筋群、後骨筋、足底筋群
バランストレーニング固有感覚再教育
手術療法（主にⅢ度、また骨折合併例
適関節の明らかな不安定性
果骨折や距骨脱臼を伴合損傷
保存療法で改しな慢性不安定性 術靭帯縫合また再建術（家腱移植など
術後リハビリ
2週間ギプス固 ウォーカーブ移
46週でROM訓練開
812週で筋力・バランス訓練
34ヶ月でスポ復帰を目
足関節外側靱帯損傷
日常茶飯事に起こるケガですが、現状のゴールンスタンダードである保存療法＋早期運動療法がずしも満足度が高い訳では無く3の1が経過不良であると報告もあります
しかしそれでは手術療法が優れてるかとと重度の靱帯損傷、すなわ すなわち完全断裂の場合でも手術の可否は意見が分かれています。
日常生活目標とするスポーツレベルに大きな支障がある場合、手術も選択枝になり得ます
しかしながら手術をしたから満足できるパフォーマンスが得られるかとと、これまた別の話で、多くがトップアスリートとしての従前の活躍難しいとされています。
ストレス撮影レントゲン
がえしストレス 距骨傾斜角が10°以上、もしくは左右差3°以上で前距腓靱帯損傷ありとします
急性期にストレス撮影は痛みが強ため最近では行わなようになってます。病状が落ちつてから要に応じて評価するようにします
前方引き出しテスト 距骨前方移動距離が６mm以上、もしくは左右差3mm以上で前距腓靱帯損傷ありとします
保存療 vs 手術療法：最新の知見と課
| 目 | 保存療 | 手術療 |
|---|---|---|
| 適 | 急性期Grade I〜III特に初回損傷 | 慢性不安定性、発例、競技復帰困難 |
| 治療容 | RICE処置短期固定＋早期荷重＋運動療 | 靱帯縫合また再建術＋術後リハビリ |
| 利点 | 非侵襲、低コスト、合併 | 解剖学修復、発低下可能性 |
| 欠点 | 30%が性不安定性に移 | 可動域制限、神経障害、建靱帯の強度問 |
| スポ復帰 | 早期復帰可能だが発リスクあり | 高強度競技では復帰がずしも高くな |
ストレス撮影と徒手検査の意義
距骨傾斜角TTA10°以上また左右差3°以 ATFL損傷を示前方引き出しテス距骨前方移動距離6mm以 靱帯弛緩性の
急性期ストレス撮影は疼痛増悪のため避けられ慢性期にTelos置等で評価されることが多いです
最新の知
Grade III損傷で短期キャスト（平2.4週＋早期荷重＋段階的リハビリで良好な距骨傾斜角改が報告されてます（治療前15.5°→治療1.5°ただし1030%は保存療法で不良経過をたどるため予後予測因子抽出が今後課題です
フェーズ別リハビリテーション指針
| フェーズ | 期間の目 | 主な目 | 介容 |
|---|---|---|---|
| 急性 | 受傷10日 | 炎症・腫脹の抑制、安静 | - RICE処置 - 短期キャストまたセミリジドブレース - 微弱電流音波などの物療 - 荷重疼痛許容で調整 |
| 亜急性 | 10日3週 | 可動域回復、荷重開 | - キャスト除去後、足関節サポター着 - 足関節の背屈底屈運 - チューブを用た骨筋トレーニング - 体重支持下での歩行訓練 |
| 回復 | 36週 | 筋力・バランス回復 | - 脚立位バランスボド訓練 - スクワトランジなどのCKC運動 - アジリィドリルラダー、サイドスプ |
| 復帰 | 6週以 | スポ動作再獲 | - ジョギング→ダシュ→方向転 - 競技特異動作再現 - サポター併用下での段階的復帰 |
セミリジドブレースは弾性帯よりも早期復帰と不安定性軽減に有効とされます
再発予防には腓骨筋筋力強化とバランストレーニングが不可欠です
参考：『足のスポーツ外傷・障害の診かた 明日の足診療III』 / 『臨床整形外科』2021年8月号「外来で役立つ 足部・足関節の超音波診療」 / 『整形外科医のための足のスポーツ診療のすべて』 / 『トータルアスリートサポート』 / 『足の画像診断_小橋由紋子』