非特異的腰痛症

非特異的腰痛症　nonspecific low back pain

　腰痛のはっきりした原因が画像や神経症状、その他の検査で症状と合致しているものを特異的腰痛（脊柱管狭窄症４～５％、圧迫骨折４％、椎間板ヘルニア４～５％、癌の脊椎転移＋感染性脊椎炎1％、大動脈瘤＋尿路結石などの内臓疾患１％未満）といい、画像上、例えば椎間板ヘルニアがあっても神経症状と一致しない場合は非特異性腰痛といいます。（残りのおよそ85％）

　この８５％が非特異性腰痛症であり何も原因が見つからないという話が一人歩きしてしまっているように感じます。後で述べますが原因が無いのでは無く原因が特定できないと考える方がベターだと思います。すなわち古典的にはレントゲン所見と神経症状が合致する率が１５％ということなのです。

確かに腰痛症は誰にでも起こりえますし風邪みたいなものと考えると分かりやすいかも知れません。多くは軽い風邪で一週間もすれば治ります。しかし中には肺炎を起こすもの、風邪と思っていたら肺癌だったということもあります。腰痛も同じことで大部分が問題なく経過しますが、少なくとも１５％は何らかの疾患をベースに症状を起こしています。

　腰痛が起こってそれがはっきりとした原因があるのか、もしくはいまの医学では分からないかは調べてみないと分かりません。

　非特異性腰痛症であっても画像に所見が無い訳ではありません。椎間板ヘルニアは通常２０－３０％に見られます。坐骨神経痛や馬尾障害、下肢神経麻痺を起こせば特異性腰痛症の範疇に含まれますが、椎間板ヘルニアがあっても腰痛だけと非特異的となります。では椎間板ヘルニアは坐骨神経痛を伴わない腰痛を起こすのでしょうか？

　坐骨神経痛を伴わない腰椎椎間板ヘルニアは非特異性腰痛症に分類されます。ただ知るすべが無いだけで腰痛のみの椎間板ヘルニアがあるとするドクターも少なからずいます。

　実際、レントゲン所見に異常が無く、かつ下肢症状がない腰痛患者さんをMRIで精査すると椎間板ヘルニアがよくあります。もちろん、これはそこに大きなヘルニアがあっても神経症状が出ていない限り非特異性腰痛症と分類されてしまいます。でも更に進むと神経障害が出てくる可能性もあります。

　８５％が非特異性腰痛症という論拠として、多くの論文や説明で次の文献を引用しています。

What Can the History and Physical Examination Tell Us About Low Back Pain?
Richard A. Deyo, MD, MPH; James Rainville, MD; Daniel L. Kent, MD
JAMA August 12,1992-Vol268,No.6

　そこで、英語の原本を読んでみました。これによると確かに８５％が非特異性腰痛症であるとしています。残り15％は上に述べた特異性腰痛症で各疾患の割合もここから引用されていることが分かります。

　ただ８５％とした根拠は著書のデータではなく他の文献の引用です。（以下二本が引用元）

Spine An Orthopaedic Challenge.
NACHEMSON, ALF L.
Spine March 1976,1,1,59-71

Workshop on Idiopathic Low-Back Pain.
WHITE, AUGUSTUS A. III; GORDON, STEPHEN L.
Spine March/April 1982,7,2,141-149

　これも読んでみました。いまから30-35年前の話です。随分と昔の話です。CTがようやく医療用に実用化された時代です。MRIは1980年代初頭に実用化されましたのでまだありません。診察とレントゲン撮影のみ行われていた時代です。

　さて85％の根拠はどこに書いてあるのでしょうか？

Workshop on Idiopathic Low-Back Pain.の2ページ目左中段あたりにありました。ちょっと引用してみます。

引用開始

Estimates of the proportion of all low-back pain that has no definite etiology range widely from about 20% to about 85%, depending in part on wether degenerative changes in the intervertebral spaces seen roentogenographically are included in the category of idiopathic low-back pain.

引用終了

　直訳しますと「明確な病因がない腰痛（非特異的腰痛）の割合の推定は、２０％～８５％と幅広くあり、これはレントゲンでの椎間板腔の変性所見を特異的腰痛と分類するかどうかに依存する。」

　意訳すると、「レントゲンで椎間板腔の変性所見があっても症状と合致しなければ非特異的腰痛に分類すると85％が非特異性腰痛となる。逆にこれを特異的腰痛に分類すると２０％になる。」という意味です。

　そこで最初の文献に戻りますが、８５％ほど非特異的腰痛があるのを裏打ちするために、他の文献から各疾患で特異的腰痛が起こる割合を調べて引用しています。その結果、特異的腰痛はおおよそ15％ほどとなり、残り大部分は症状と所見が合致しない非特異的腰痛ということになります。

　確かに実際に腰痛の患者さんを診察すると椎間板ヘルニアはよく見つかりますが転移性脊椎腫瘍は100-200人に１人ぐらいの印象です。また大動脈瘤などはもっと少ないです。（大血管疾患は発症形式が急速で救急病院に搬送されている可能性も高いでしょう。）一方で高齢化が進み女性の脊椎圧迫骨折は急速に増えています。

　最近、分かってきたことに椎間板の炎症が起こると神経が椎間板内に入り込んできて痛みを起こすことが分かってきています。また炎症性サイトカインが椎間板局所に発現するなど、形態に変化を及ぼさない炎症性変化が起こっている可能性が示唆されています。また何らかの原因で椎間板内圧が上昇するとやはり腰痛を起こします。

　文献によれば、例えばスピードスケート選手の多くが椎間板の変性を持っていることが分かっています。そして腰痛も多くあります。このことは椎間板変性との関連を示唆しています。逆に一般的なトップアスリートの腰痛には画像的所見が無いことも多いとする文献もあり意見が分かれています。そのようなケースでも姿勢不良や骨盤の不安定、前傾などが見つかることも多く、これらを改善することによって腰痛やパフォーマンスの改善を図ることが出来ます。

　ところで腰痛は上部中枢神経から抑制が掛かっておりそれが弱くなると痛みを感じやすいと言われています。そこにメンタル的な要因が関与すると言われています。

　さて椎間板変性があり、ある一定以上の負荷がかると痛むと仮定すると、レントゲンやMRIで見られる椎間板の変性所見は痛みの原因となりえることになります。中枢の抑制もあり痛みを感じる閾値を超えないと痛みとして認識できないことになり、このことはたとえ変性所見があっても痛くない人もあってもおかしくないことになります。

　このように考えると腰痛のうち８５％を占めるとされる非特異性腰痛は原因が無いのでは無く、原因はあるが画像診断と紐付けできる神経障害の所見が無いだけで、痛みを起こしている異常は存在すると考えた方が理解しやすいように思います。

　少し乱暴な推論ですが、年齢や運動負荷が増えるに連れ腰痛が増えるのは椎間板の変性が多分に関与しているのではないか、また痛みや変性により姿勢不良が生じて慢性化していると考えています。もちろん椎間関節の変性やその他の原因もあります。

　腰痛は風邪と同じでいろんな病気の初発症状であることも多いです。安静時痛や熱が出たり痛みが強かったり、足のしびれ・痛みを感じたりするときは最寄りの整形外科を受診した方が良いでしょう。

　当院の経験では、背中にわずかな痛みが数週間継続するので精査したところ、転移性脊髄腫瘍であったり脊髄空洞症がみつかりました。「この病変でこれだけしか症状が出ないのか」と愕然とすることもあります。もちろん腰痛の多くは良性で予後の良い疾患ですが、実際の診療においてはとんでもないものが紛れ込んでいます。

　　先日も解離性大動脈瘤の方がwalk in （医療用語では普通に歩いて受診すること）で来られました。症状は動作時の腰の痛みのみで安静痛や腹痛はありませんでした。即日、MRI検査を行い事なきを得ましたがレントゲンだけで経過を見ていたらと思うとぞっとします。（日本整形外科学会の治療指針ではレッドフラッグ症例では無いので通常MRIまでは行わずに経過観察となります。）

　非特異性腰痛症の話は分かりにくく誤解も多いように思います。今後、本当にそうなのか、次世代のドクターにその解明を託します。
 
　運動方向による腰痛の見分け方

　腰の運動方法には前屈、後屈、回旋、側屈があります。痛む方向によって病気を類推することが可能です。前屈時の腰痛としては腰椎椎間板ヘルニア、椎間板性腰痛、終板障害（modic type1）があります。後屈時に痛みを誘発するのは、腰椎分離症、椎間関節変性があります。回旋時の腰痛はピッチャーやハンマー投げの選手のように利き腕の反対側の椎間関節の腫大によることがあります。側屈時の腰痛は例えばゴルファーで利き手と動側の椎体終板（右利きなら右側の終板）が障害される場合に起こります。
   
慢性腰痛

　慢性腰痛が最近話題になっています。慢性腰痛とは3ヶ月以上持続した痛みが腰にある場合をいいます。痛みのメカニズムは、未だに正確には分かっていません。痛みの起こり方には、２種類あって侵害受容性（疼）痛と神経障害性’（疼）痛があります。

　侵害受容性（疼）痛とは神経の末端にある痛みを感じる受容器が刺激されて起こる痛みであり、神経障害性（疼）痛は末梢神経が経路中で刺激されて起こる痛みです。腰痛はこれら受容器、神経自体が刺激されて起こります。

　侵害受容器が持続的にまたは強く刺激されると、痛みに対する反応が亢進するようになります。これを痛覚増強（hyperalgesia）と呼びます。これは感作（sensitization）として知られており、末梢性感作による1次性痛覚増強と中枢性感作の2次性痛覚増強があるとされています。この感作が生じると刺激が少なくても強い痛みとして感じるようになります。

　腰痛が慢性化するメカニズムとして、脳報酬系（腹側被蓋野、側坐核（ＮＡｃ）、内側前頭前野（ｍＰＦＣ））との関連が注目されています。慢性腰痛ではこれら報酬系の機能が低下しており、そのために無快楽症、うつ、意志決定の障害などの症状が出現することがあります。脳報酬系の過剰興奮が、下行性疼痛増強に関与するのではないかと考えられています。
   
腰痛とレントゲン検査

　一般に腰痛で整形外科を受診すれば、レントゲン検査はほぼ必須に行われています。一方、腰痛診療ガイドライン2012では、redflagではなく、かつ下肢の症状を認めない患者は、いったん「非特異性腰痛症」と判断して、必ずしもレントゲン撮影は必要では無いと記載されています。これに対し全国の医療機関から異論がでており、次回改訂時には見直される可能性が高いと思われます。

　というのは、redflagが認められない方でも転移性脊椎腫瘍のこともありますので、レントゲン撮影を行わない場合は見落としてしまう可能性があるからです。もちろん、レントゲンに写らない転移性脊椎腫瘍もありますので、症状の継続がみられる場合は、MRIによる精査を行う方が良いでしょう。転移性脊椎腫瘍は腰痛の１％程度と言われていますが、それを見逃す訳にはいきません。

＊Red flag sign

　20歳未満または55歳以上
　外傷の既往が最近ある
　癌の既往あり
　薬物乱用、免疫抑制、HIV感染
　全身状態が悪い
　発熱
　痛みが進展してて、寝ても取れない
　広範囲な神経痛
　背骨の変形
   
非特異的腰痛に対する運動療法

　『腰痛患者は、腰に限った運動をするのではなく、様々な身体活動をする方が痛みを軽減し、精神的健康を改善する。』

　腰痛治療の第一人者である福島県立医科大学整形外科　元教授　菊池臣一先生による著書「名医に学ぶ　腰痛診療のコツ」よりの引用です。平成18年出版ですが、未だに色褪せること無く、最新の腰痛治療の根幹を成す考え方が網羅された名著です。

　原因がはっきりしない慢性腰痛（非特性腰痛）は、腰痛体操だけでは無く、身体全体を動かすようにする方が痛みが軽減し易く、また精神的にも安定するという話です。

　痛むのでじっとしていると筋肉や関節も硬くなり、また痛みの物質も蓄積し更に痛むようになります。適度な全身運動は筋肉や関節が動くだけでは無く、,心肺機能を改善し、局所の血流も良くなり、痛みの物質を押し流します。これらの効果により、痛みが軽減します。

　実際には、腰痛体操に加えて身体全体のストレッチや心拍数が上がる運動（少し早足の散歩など）を行うと良いでしょう。
   
頚が悪くて腰の症状が出ることがあります

　頚椎の変形や椎間板ヘルニアで脊髄を圧迫すると手や足に症状が出ることがあります。度々問題となるのは、頚椎が悪いのに腰や足の症状が出る場合です。こういった場合、腰部に狭窄などの病変が無いか調べることが多いのですが、腰にはあまり大した所見が無いのに、頚椎で著しい狭窄を起こしている場合があります。

　このような場合、頚椎から手術を行って経過をみて、腰部の症状である間欠性跛行が強く出るときは、腰の手術を追加します。

　頚髄症で起こる腰部以下の症状としては、S1領域の坐骨神経痛を起こすケースが多いようです。また歩行障害は痙性麻痺によるもので、これに腰部から来る間欠性跛行が混ざるようにして症状を発しますので、臨床所見をしっかりと把握することが大切です。

　脊椎は頚椎、胸椎、腰椎からなり、1箇所の病変だけではなく数カ所の障害により症状を起こすこともよくありますので,注意が必要です。
  
非特性腰痛症は腰痛症のうち８５％？

　今から30年ほど前にレントゲンの所見と臨床所見が合致する特異性腰痛症は１５％であとは合致しない非特性腰痛症であるという論文がでて、その８５％という数字が一人歩きしていると以前述べました。これに対する回答は将来に託すとしましたが、2016年の新しい論文では、非特性腰痛は２２％、特性腰痛症は７８％＊としています。

*Suzuki H, Kanchiku T, Imajo Y, Yoshida Y, Nishida N, Taguchi T,.Diagnosis and Characters of Non-Specific Low Back Pain in Japan: The Yamaguchi Low Back Pain Study.PLoS One. 2016 Aug 22;11(8):e0160454. doi: 10.1371/journal.pone.0160454. eCollection 2016.

　CTやMRIなどの画像診断が発達した現代では、診断率も向上していると考えます。それでも5人に1人は合致しないもの（非特異性腰痛）があるのも事実として捉えることが重要です。
   

非特異性腰痛

2001年にDeyoらの論文で、レントゲンに所見の無い腰痛を非特異性腰痛として約8割に及ぶと発表したのですが、この数字のみが一人歩きして、腰痛の85％は原因不明で非特異性腰痛であると十把一絡げのようにくくられしまいました。

この経緯に関しては当院ＨＰ　非特異的腰痛症　nonspecific low back pain　に詳しく解説しています。そもそのこの論文はＭＲＩが普及する前のものであり、レントゲンのみを症状と比較しているのは現在の医学の進歩を鑑みると大いに問題があります。実際、腰痛があってもレントゲンに異常は無く、ＭＲＩで疾患が見つかることはよくあります。むしろそういったケースの方が多いかと思います。逆に経年変化による変形があっても痛みが無いことも普通にあります。

　今回、山口県で実施された腰痛studyによれば、秘匿性腰痛は22％で原因が明らかになった特異性腰痛が78％であったと報告されています。この割合は、実際、臨床を行っていて許容できる数字だと考えます。当院での印象は、腰痛の原因を特定できることがほとんどで、全く原因が不明というケースはむしろまれです。複数の原因があって絞りきれないことはありますが。

　印象としては当院での非特異性腰痛症はおよそ数％程度と思われます。いずれにせよ85％が原因の特定できない腰痛というのはあり得ない数字です。
   
腰痛のYellow flags

　非特性腰痛症のうち、痛みが慢性化して、仕事や日常生活に支障をきたすほどの難治性腰痛への移行を起こすリスク要因をyellow flagと呼び、その多くが心理社会的なものとされています。下記の「４．医師の不適切な診断や治療態度」は身に染みる思いです。

「４．医師の不適切な診断や治療態度」について各項目のコメント

・機能回復目指す指導はなく安静の指示・・・・原則として安静は急性期の数日以内。動けたら動く方が良い。激しい運動は不可。

・異なる診断名や説明を受けての混乱・・・・複数の医療機関を受診した場合や、日替わりアルバイトの病院で複数の医師に診察を受けた場合に起こりがちです。同じ病気、症状でもとらえ方の違いで診断名や説明が異なることはよくあります。腰部脊柱管狭窄症でも骨による狭窄もあれば、椎間板ヘルニアによる狭窄、靱帯の骨化などさまざまな要因がさまざまな割合で混在して症状を出します。当然、説明も似ているようで異なることがあります。また手術の可否も手術適応が統一したコンセンサスを得られておらず、医師によってバラツキがあるケースもよくあります。

・絶望感や恐怖をいだく診断名の告知・・・絶望感や恐怖感は個人差があり、こういったことが起こらないように出来るだけ丁寧に説明しています。

・受動的治療の継続と依存
・先進的な技術の治療への期待・・・先進的＝よく治る訳でも無いのが難しいところです。
・過去の治療への不満・・・満足度は主観的なだけに、なかなか評価も厳しいところがあるように思います。
・この仕事は負担がかかるからやめたほうが良いとの助言・・・時と場合によります。

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腰痛のYellow flags

１．腰椎に対する適切な態度と信念（考え方）

・破局的思考、恐怖回避思考、行動が強い

２．不適切な行動

・腰痛に伴う安静、活動性の低下
・治療者、医療機器への依存
・不眠、喫煙

３．補償問題を抱えている

４．医師の不適切な診断や治療態度

・機能回復目指す指導はなく安静の指示
・異なる診断名や説明を受けての混乱
・絶望感や恐怖をいだく診断名の告知
・受動的治療の継続と依存
・先進的な技術の治療への期待
・過去の治療への不満
・この仕事は負担がかかるからやめたほうが良いとの助言

５．情緒的な問題
・不安、恐怖、抑うつ的、いらいらして怒りっぽい

６．家族の問題
・善意からではあるが過保護
・逆に無関心

７．仕事の問題
・腰に負担がかかる重労働
・仕事上のストレス、仕事への不満、やりがいのなさ、サポート不足、人間関係のストレス
・非協力的な職場環境
・不規則な勤務体制、過重労働
・職場復帰する際に、軽作業から始めたりするなどの段階的に勤務時間をふやすことが許されない、
・腰痛に対する会社の対応で嫌な思いをしたことがある
・会社側の無関心