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整形外科 外科 リハビリテーション科 |
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膝靱帯損傷に対する保存療法 適応と限界 1.ACL(前十字靱帯)損傷に対する装具療法 適応:40歳以上で不安定性が少なくレクレーショナルレベルまでの運動負荷の症例 適応外:10歳代は保存療法の適応外。ハイアスリート。 保存療法手法:前方制動ストラップ付き装具、一週間後までは、可動域を10-90度、以後拡大。部分荷重は3週より開始、全荷重は5週間後。 2.PCL(後十字靭帯)損傷 適応:原則として単独損傷は装具とリハビリテーションによる保存治療を行います。部分断裂が多く、経時的に靱帯の連続性が再獲得されやすい。 3.PLC(膝後外側支持機構)損傷 PLC(膝後外側支持機構)は、膝外側側副靱帯、膝窩腓骨靱帯、膝窩筋によって構成され、直達外力による膝関節内反または過伸展で外旋力が加わって損傷されます。単独損傷はまれで、膝前十字靱帯や後十字靱帯との合併損傷が多くみられます。 診断:急性期は膝外側関節裂隙に圧痛があり、広範な腫脹と皮下血腫を認めることが多い。PLS損傷では内反動揺性と回旋動揺性のいずれかあるいは両方が見られることが多い。 治療:急性期のものは可及的速やかに一次修復術を行います。陳旧性は手術法が確立していない。 4.MCL(内側側副靭帯)損傷 GradeI,IIは保存治療。GradeIIIは手術療法と保存療法に優位な差を認めない。(ただし60%に外反不安定性が残る) 保存療法の適応外:脛骨側が損傷した場合は受傷早期の手術療法を考慮する。保存療法による回復に限界あり。 5.LCL(外側側副靱帯)損傷 単独損傷はまれで、複合靱帯損傷であることが多い。膝外側後方に痛みと腫れ。内反ストレスで動揺。MRIで複合靱帯損傷の有無をチェック。 膝靱帯損傷に対する保存療法 適応と限界 2
膝複合靱帯損傷 治療の基本:PCLとMCLは高い治癒能力あり、ACLとPSLはそれほどではない。
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以下に、膝靱帯損傷に対する保存療法の最近の知見を要点のみ補足します。(2025年6月)
Cross Bracing Protocol(CBP):2023年のBritish Journal of Sports Medicineにて、ACL断裂に対し膝関節を90度屈曲位で4週間固定し、その後段階的に可動域を拡大する保存的プロトコルが報告されました。MRI上で90%の症例に靱帯連続性の回復が確認されたとされ、特に急性期(受傷後1週間以内)の症例で有効性が高いとされます。 適応の再考:従来は若年アスリートに対して保存療法は不適とされていましたが、CBPでは10代後半〜30代の競技者も含めて良好な成績が報告されており、適応拡大の可能性が示唆されています。 注意点:深部静脈血栓症(DVT)のリスクがあり、血栓予防対策の併用が必須とされています。また、3ヶ月時点でのMRI評価が予後予測に有用とされます。 ・PCL損傷に関する補足 保存療法の成功率は依然として高く、10mm以下の後方落ち込みであれば非手術的管理が推奨されます。 MRIによる経時的評価で靱帯連続性の再獲得が確認される症例が多く、保存療法中の画像モニタリングが重要視されています。 ・MCL損傷に関する新知見 Grade III損傷に対する保存療法でも、6ヶ月以降の外反不安定性残存率は約40〜60%と報告されており、競技復帰を目指す症例では手術的介入の再検討が必要とされます。 脛骨側付着部損傷は治癒遅延や瘢痕化のリスクが高く、早期手術の適応が強調されています。 ・複合靱帯損傷に関するアップデート ACL+MCL損傷では、MCLの保存療法後にACL再建を遅らせる戦略が関節拘縮予防に有効とされます。 ACL+PCL損傷に対しては、段階的再建(Staged reconstruction)が推奨され、PCL再建を先行し、ACLは3ヶ月以上経過後に評価して判断する方針が主流です。 |
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