【2025-11-21 JST】

### 胸椎椎間板ヘルニア（thoracic disc herniation）

—胸髄圧迫を主体とする稀だが重要な脊椎疾患—

【結論】

胸椎椎間板ヘルニアは、胸椎椎間板が後方または後側方に突出し、胸髄あるいは胸神経根を圧迫する疾患であり、全椎間板ヘルニアの 0.15〜4% 程度と非常に稀です。

胸椎は肋骨によって安定し可動性が低いため、腰椎・頚椎に比べ発生頻度は著しく低いものの、狭い胸椎脊柱管と血行支配の特殊性により、わずかな圧迫でも胸髄症を呈しやすい点が臨床上極めて重要です。

症状は、

• 胸髄症（痙性歩行、下肢脱力、膀胱直腸障害）

• 胸部帯状痛（神経根障害）

• 前胸部痛・上腹部痛（根症状の放散）
  が主体で、**“非典型的胸痛・腹痛”**で受診する例もあります。

MRI が診断の中心であり、髄内T2高信号を伴う場合は胸髄症として重症度が高い。

治療は症状と画像の一致を前提に、胸髄症では外科的減圧術が検討される（治療の具体的指示は避け、枠組みのみ述べます）。

【根拠】

① 疫学・病態背景

• 全椎間板ヘルニアの 0.15–4%（一次文献：JNS Spine, Spine）

• 好発レベル：T7–T12（胸椎下位は可動性がやや高い）

• 発生要因：加齢性変性、外傷、側弯症、Scheuermann病など

• 20–40% に**石灰化ヘルニア（calcified thoracic disc）**がみられるとされる
  → 胸椎椎間板は石灰化しやすいという解剖学的特徴

胸椎は肋骨と胸郭で安定しており、可動性が小さいため椎間板への剪断力が少なく、発生率が低い。

② 症状：

● 1）胸髄症（myelopathy）

胸椎脊柱管は頚椎・腰椎より狭く、後縦靱帯の肥厚も加わりやすいため、
わずかな椎間板突出でも胸髄圧迫が起こる。

典型症状：

• 下肢痙性歩行

• 下肢脱力・感覚障害

• びまん性の異常感覚（「胸から下が変」）

• 膀胱直腸障害

• Long tract sign（Babinski など）の陽性

● 2）胸神経根症（radiculopathy）

• 一側性の帯状痛（Tレベル）

• 肋間神経痛との鑑別が必要

• 前胸部痛・心窩部痛として受診することがある
  → 心疾患・胆嚢・胃疾患との誤診がありうる

③ 身体所見

• Tレベルの感覚障害

• 核上性徴候（胸髄症）

• トランクのバランス障害

• 腹壁反射の左右差

• 痛みを伴わない進行性歩行障害があり注意を要する

④ 画像所見

● X線

• 椎間腔狭小、石灰化影

• 有意な診断価値は限定的

• 骨粗鬆症性圧迫骨折との鑑別が重要

● CT

• **石灰化ヘルニア（calcified disc）**の評価に有用

• 片側性の突出や骨棘形成を明瞭に描出

• 黄色靱帯石灰化との鑑別

● MRI（診断の中心）

• T1：椎間板突出は低信号

• T2：高信号のヘルニア塊、脊髄の圧迫

• 髄内T2高信号（intramedullary hyperintensity）
  → 胸髄症の存在を示唆
  → 進行例では高度の髄内変性像を呈する

● MRIミエログラフィ

• 高度狭窄例で圧迫レベルを明確化

● 超音波

• 胸椎領域では実質的には使用せず

⑤ 鑑別診断（同一深度で整理）

⑥ 治療の枠組み（指示は行わず、原則のみ）

● 保存治療（根症状・軽度）

• 安静

• 疼痛管理

• 経過観察

• 神経学的進行がない場合に選択されることがある

● 手術的対応（胸髄症）

胸髄症を呈する例では、国際的には

• 後方アプローチ（椎弓切除 ± 椎間板摘出）

• 経肋骨・側方アプローチ（trans-thoracic / costotransversectomy）
  などが検討される。

※どの術式を選択するかは、ヘルニアの部位（中心性／偏在性／石灰化）と脊柱管の解剖で大きく変わる。

石灰化ヘルニアでは硬く脊髄に癒着することもあり、術式選択が重要。

【注意点・例外】

• 胸髄症は進行性のことがあり、腰椎狭窄と誤診されやすい。

• 胸椎レベルの脊髄腫瘍との鑑別は MRI で必須。

• 下肢痙性歩行があっても腰椎では説明できない場合、胸椎 MRI が不可欠。

• 石灰化ヘルニアは小児にも発症する。

• 高齢者では圧迫骨折・黄色靱帯骨化との合併により複合狭窄を呈しやすい。