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池田医院 Ikeda clinic
整形外科 外科 リハビリテーション
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 2019年4月より脊椎脊髄外来(予約制)を開始
脊椎脊髄外来 担当医:池田周正脊椎外来 池田周正
脊椎や脊髄に関わる疾患を専門的に診療
担当日:毎週月・金曜日夜診(Pm5-7時)
予約制
<予約の方法>
初回は院長の診察(予約不要)
画像データ、紹介状があれば持参
追加の検査が必要な場合があります
データが揃った時点で、脊椎脊髄外来の予約。
資格
 日本整形外科学会認定専門医
 日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医

経歴
 京都大学附属病院
 天理よろづ相談所
 兵庫県立尼崎医療センター
 学研都市病院 整形外科・脊椎脊髄センター
      
所属学会
 日本医師会
 日本整形外科学会
 日本脊椎脊髄病学会
 日本脊椎インストゥルメンテーション学会
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本日のコラム587 大腿骨頚部疲労骨折

 まれ。運動中に股関節周辺に誘因無く強い痛みが出る。2種類あり。大腿骨頚部の内側は上下方向の圧力により生じるのでcompressionType 予後が良い。
 大腿骨頸部外側は牽引する力により引き裂かれるように疲労骨折が生じるのでtransverseTypeと呼ばれ、予後不良となることがある。

 治療 他の文献ではいずれのTypeも免荷させていることが多い。発症後4週間の完全免荷。もしくは診断確定後4週間程度の完全免荷。6週間で全荷重。8週間で復帰。
→compression typeは手術に移行するケースが多い。

 compression type ;スポーツ活動の禁止、骨癒合が得られたら徐々に再開 <br>
 transverse type ; スポーツ活動の禁止に加えて完全免荷歩行。骨折線がみられ安静加療で改善しない場合は手術を考慮。
 治療期間短縮に低出力超音波パルスLIPUSが有効との報告がある。
 早期にはレントゲンに出ない。MRIが有効。
 
 
本日のコラム586 小児期における骨盤周辺 骨端症・裂離骨折

骨端症・裂離骨折

 好発部位:腸骨稜、上前腸骨棘、下前腸骨棘、小転子、坐骨結節
 14-16歳頃に好発。
 強い牽引力で裂離骨折、弱い牽引力で骨端症

1.上前腸骨棘裂離骨折(縫工筋、大腿筋膜張筋起始部)
 保存療法、転位がある程度あれば手術を考慮。外側大腿皮神経麻痺を伴う場合は保存療法では麻痺が残存することが多いので手術を選択する。
 保存療法は、松葉杖歩行と安静→レントゲン所見や疼痛の度合いによって安静度や復帰を勘案。復帰は骨癒合が確認出来てから行う。
 種々手術はスクリューによる内固定。
 骨癒合が確認できたら全荷重、スポーツ復帰を徐々に行う。

2.下前腸骨棘裂離骨折
 原因;キック動作が多い
 転位が軽度の時は保存療法。高度の場合は手術。
 保存療法は上前腸骨棘裂離骨折と同じ。手術も同じ

3.坐骨結節裂離骨折
 原因;ハムストリングの過大な収縮時に下肢が伸展強制される
 治療;転位が小さい場合は保存療法。大きい場合は手術。
 
 
本日のコラム585 腋窩神経障害(四辺形間隙症候群)

 腕神経叢から分岐した腋窩神経は、腋窩(わきのした)から三角筋へ、また上外側上腕皮神経として肩外側の知覚を担う。外傷やオーバーユーズにて腋窩神経障害を起こすと、肩外側の知覚障害、肩関節の外転障害が生じる。また上肢を挙上すると腋窩神経が牽引されて肩関節後下方の疼痛が出現する。オーバーヘッドモーションを行うスポーツ(投球、テニス、バレーボール、水泳など)で痛みが出る。肩外側の知覚障害、肩甲骨外側で肩関節後下方の圧痛を認める。

 治療はまずは保存療法で局所安静、周囲筋のリラクゼーション、超音波治療、肩甲胸郭関節機能訓練、投球フォーム指導など。保存治療に抵抗性の場合は手術を考慮する。 
 
 
本日のコラム584 リトルリーガーズショルダー

日本臨床スポーツ医学会 野球選手の成長期の投球制限 提言「全力投球数は、小学生では一日50球以内、試合も含めて週200球を超えないこと。中学生では1日70球以内、週350球を超えないこと。高校生一日100球以内、週500球を超えないこと」

 リトルリーガーズショルダーは基本にはオーバーユーズなのですが、下肢・体幹のタイトネスや投球フォームも関係しており、単純に投球を休止しただけで再開すると再発する可能性があります。タイトネスの改善、投球フォームの改善が重要です。

 原因:投球動作による上腕の回旋・牽引ストレスによる生じる上腕骨近位骨端線の損傷
 所見:上腕骨の近位部(頸部)に圧痛。抵抗下の外転、内旋、外旋時の疼痛。
 分類:兼松分類・・・ほとんどがI、II型
  I型 骨端線外側の部分的な拡大
  II型 骨端線全体の拡大
 III型 骨頭のすべり

 レントゲンで判断に迷うときはMRIやエコー検査が有効

 治療:通常、外固定は不要。疼痛が強いときは三角巾。投球を休止し、1-2ヶ月で圧痛と抵抗下の運動痛が消失したら投球を再開する。徐々に行う。
     レントゲンでの修復は平均5ヶ月。半年以上のこともあり。画像よりも臨床所見で判断。ただしIII型のすべりがある場合は、急ぐとすべりが増悪するので慎重な対応が必要。
 
 
本日のコラム583 結局のところ腰椎分離症はどうすればよいのか?

 <いくつかの重要な要素>
・年齢が若い小学生はすべり症を合併しやすい。
・終末期(偽関節)は保存治療では治らない。
・スポーツのレベ治療方針は影響される
・レントゲンで亀裂が見えるものは進行期~終末期(偽関節)。
・進行期でもMRIで椎弓根に浮腫がみられるものは装具治療で治る可能性あり(ただし6ヶ月ほどかかる)
・硬性装具では、進行期・椎弓根浮腫なしでも治ることがある

分離症の保存治療 軟性装具と硬性装具の治癒率の差   
   軟性装具  硬性装具
 初期  85%  94% 3.2ヶ月
 進行期・浮腫あり  56%  64% 5.4ヶ月
 進行期・浮腫なし  0%  27% 5.7ヶ月
 終末期(偽関節)  0%  0%
(帝京大学医学部 西良浩一)
 軟性と硬性の装具を比較したん比較した場合、明らかに硬性装具の治癒率が高い。
 小学生はすべり症になりやすいので、運動休止し硬性装具で加療する。
 終末期を除いて、中学生~高校生では、競技レベルや日程、治療期間を勘案して、治らなくとも運動を継続(伸展制限付きライトブレースなどを使用し運動)するのか、治す方向(硬性装具+運動休止)で対応するのかを本人、家族と相談のうえ決定する。
 終末期分離症は半硬性装具にて腰痛管理しスポーツ復帰を支援する。(お勧めの装具はアルケアのライトブレースRS)
 タイトハムは分離症の原因の一つで、ジャックナイフ体操が予防、腰痛の軽減に有効
 ジャックナイフ体操→1セット伸展位で10秒ホールド、1日2回朝晩、1回5セットで十分な効果がでる。
 ×腰の背屈運動・・・してはいけません!
 
 
本日のコラム582 小児期の腰椎終板障害(骨端輪骨折)

 腰椎の終板障害(骨端輪骨折)は8-18歳に起こり、6つの型(前方限局型、前方広範型、限局性中央型、広範性中央型、限局性後方型、広範性後方型)がある。前方、中央、後方に限局か、広範かで分けられている。このうち限局性後方終板障害は椎間板ヘルニアと混同されがちであるが、13歳以下ではほとんどが終板障害であり、年齢とともに徐々にヘルニアが増え、18歳頃にはほとんどヘルニアが原因となる。治療は保存治療、スポーツ活動の休止、腰椎軟性コルセットを装着する。保存治療にて改善しない場合は、手術療法を考慮するが、手術治療に関しては意見が分かれている。手術→後縦靱帯の切除が多く→不安定性。非手術→脊柱管狭窄を起こした場合にタイトハムストリング。どちらも予後に懸念あり。

 →屈曲制限を目的とした軟性装具。3ヶ月程度。MRIでヘルニア様の所見→CTで分離した骨片→軟性装具+CTで骨の癒合を目指す→癒合なし→手術を考慮(ただし、意見が割れている)
 
 
本日のコラム581
 腰椎分離症

 レントゲンの腰椎斜位像で「スコッチテリア犬の首輪」のように見えることは有名な話ですが、実際にはいくつかの問題があります。まず、骨折の位置が必ずしもテリア犬の首のように見える部分では無いこと。レントゲンで見えるのはかなり進行してしまっていることが多いこと。また初期の分離症は一週間程度休むと痛みが改善して再び運動を再開し悪化する傾向があること。

 ・骨折の位置;椎弓根部、前峡部、後峡部、下関節突起部などに生じます。・・・分離を起こすのはテリア犬の首の部分だけではない!
 
 
本日のコラム580 思春期女子アスリートのスポーツ障害 疲労骨折

 女性アスリートの三主徴として
・骨粗鬆症
・視床下部性無月経
・摂食障害

2007年;摂食障害→摂食障害の有無を問わない利用可能エネルギー不足(Low energy availability;LEA)と改められた。

骨粗鬆症が無くとも疲労骨折を起こすことがある。骨量の管理は躯幹骨DXAを行う。LEAに起因する無月経や体重減少により骨塩量の低下をみた場合は、エネルギー摂取量を増加させ、エネルギー消費量を減少させる。
摂食障害が疑われる場合は専門家へ相談する。骨塩量は躯幹骨の二重エネルギーX線吸収測定法(dual energy X-ray absorptiometry)を行う。YAM値ではなく同年との比較値(Z score)を用いる。

*骨量の推移をみるには腰椎+大腿骨DXA(二重エネルギーX線吸収測定法)が良いとされており、手やかかとでの測定は不正確といわれています。
 
 
本日のコラム579 野球肘

 野球肘には上腕骨内側上顆障害と上腕骨小頭障害がある。(それぞれ内側型、外側型ともいう)、また滑車障害、橈骨頭障害、肘頭障害がある。
 内側型の方が予後が良く復帰も早い。外側型は厄介でなかなか治りにくく、治療は長期間を要し、また手術が必要なケースも多い。
 いずれも投球時や投球後の疼痛が出る。可動域制限は10度以内のことが多く、左右を比較することが重要。小頭障害では自覚症状を初期に認めることが少ない。
 患部の圧痛やストレステストで痛みが誘発される。
 予防;投球制限が有効。例;全力投球は一日50球、週200球以内

<上腕骨内側上顆障害:内側型>
・レントゲン撮影:45度屈曲位正面像、伸展位正面、側面
・超音波検査
・CT、MRI
・レントゲン像:透亮像(初期)、分離・分節像(進行期)、遊離骨片(終末期、ossicle)

・投球制限を中心とした保存療法が基本。自覚症状、他覚症状が改善するまで投球は禁止する。ギプスや装具は使用しない。
・練習は痛みが無ければバッティングや捕球のみの守備練習、ランニングは許可。ただしバッティングで痛む場合もよくあるので注意が必要。
・全身のストレッチに加えて投球法に問題が無いかチェック。投球フォームに問題があるケースが多い。
・2-3週間でまず可動域制限が改善し、次いで圧痛、最後に外反ストレス痛が消失する。→この状態まで戻ればレントゲンの修復に関わらず投球練習を再開する。
・投球再開時のメニュー:塁間の半分の距離で山なり(50%程度の力)、20球程度のキャッチボールから開始する。休養を入れながら投球強度を増やす。投球練習開始後2-3週間でチーム復帰。
・投球中止期間が1ヶ月以上の場合は復帰まで4週間以上かけてから復帰。
・レントゲン像の修復には1年以上要すことも多く、競技復帰後も2-3ヶ月ごとに定期的な確認を行う。
・手術は、遊離骨片があり保存療法で疼痛が改善しない場合に適応がある。遊離骨片摘出術+靱帯修復術や再建術

<上腕骨小頭障害>

 初期と進行期は保存療法、終末期は手術療法。(レントゲン像:透亮像(初期)、分離・分節像(進行期)、遊離骨片(終末期、ossicle))
・進行期でも保存療法で回復傾向が見られない場合は手術を考慮。逆に終末期でも症状が無い場合は経過観察にとどめることがある。
・保存療法:投球だけで無く、バッティング、腕立て伏せ等の上肢の運動は禁止。、患肢での鞄の保持も行わない。書字と食事の使用のみに限る。
・ギプスや装具などの外固定は使用しない。
・投球などの運動を休止することによって1-2ヶ月で疼痛は改善することが多いが、レントゲン等の画像所見が改善するまで保存療法を継続する。
・初期(透亮像)の治癒過程:透亮像の中に骨新生(HAIR LINE)ができ、徐々に厚みを増し、同時に母床からも修復が進み癒合に至る。
・この修復は外側から内側にかけて進行することが多い。修復の最終判断はCTで行う。
・CTで骨梁の連続性が確認できた段階で投球を再開する。
・投球再開時のメニュー:塁間の半分の距離で山なり(50%程度の力)、20球程度のキャッチボールから開始する。休養を入れながら投球強度を増やす。投球練習開始後、約一ヶ月でチームに完全復帰。
・小頭や外側上顆の骨端線が閉鎖するまでは定期的な画像の確認が必要。
・手術療法:終末期で症状あり。初期、進行期の保存加療例で修復が停止している場合。(停止の判断:小頭・外側上顆の骨端線が閉鎖。母床に骨硬化像。3ヶ月以上修復が進行していない。)
・病巣範囲が狭い場合は郭清術。広範囲の場合は骨軟骨柱移植術が多い。広範囲でも高校レベルで競技を終わる場合は郭清術が選択されることがある。
 
 
本日のコラム578 軟骨下脆弱性骨折 subchondral insfficiency fracture

 骨粗しょう症だけでなく、若者でも過負荷で起こることがある。

 定義:関節の明らかな外傷の既往がなく、関節面への繰り返す荷重負担または軽微な外傷によって生じる骨折

 特徴:自然軽快することもあるが、関節面を圧壊し関節の破壊や壊死をきたすことがある。閉経後の骨粗しょう症によることが多いが、骨粗しょう症が無くとも過剰な負荷でも起こる。高齢者だけで無く若者に発症することもあるので注意が必要。

 画像
 早期ではレントゲンにほとんど異常を認めない。淡い骨硬化像→診断は困難。進行例:関節面圧潰、軟骨下骨での線状透亮像、嚢胞性変化、骨硬化像。(特発性骨壊死と極めて類似。基盤として軟骨下骨折がある。終末像)。診断はMRI。造営すると早期の虚血性壊死と鑑別できる。(DD:特発性大腿骨頭壊死)

 MIRI:軟骨下骨に線状~帯状の低信号域、骨髄浮腫(水分に加えて病理的には骨髄壊死や繊維化、骨梁変化が生じている)

 発生部位:大腿骨頭(骨頭上部前面に多く、1/3は臼蓋より外側で被覆が少ない例に多い)、膝関節(6割が大腿骨内側顆。他に脛骨内側顆、大腿骨外側顆、脛骨外側顆、顆間部)、距骨(距骨ドーム、舟状骨関節面)、中足骨頭(第2、第3中足骨骨頭、とくに骨頭背側)肩関節上腕骨骨頭での報告例もある。

 鑑別診断
 1)外傷性軟骨下骨折または疲労骨折・・・画像所見だけでは鑑別できない。外傷歴、生活歴、運動歴が有効
 2)一過性骨髄浮腫症候群(transient bone marrow edema syndrome):大腿骨頭(もともと一過性大腿骨頭萎縮症と呼ばれる)だけでなく、大腿骨内側顆、距骨にも起こるので総称として付けられた。通常は自然軽快。軟骨下骨に骨折線+のことあり(軟骨下骨骨折の合併→軟骨下脆弱性骨折の合併) 発生機序は不明
 3)虚血性骨壊死(avascular necrosis):本体は骨梗塞。周辺に骨新生。軟骨下骨等に骨吸収、骨折を起こす。)

大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折 subchondral insfficiency fracture of the femoral head:SIF>
・骨粗鬆症を有する高齢女性に多いが、若年男性にも発症することがある。(骨粗鬆症ではないYAM値80%以上の方にも多い)
・急激に発症する強い鼡径部痛、多くは一時的に歩行困難となる。
・X線では初期に異常所見を認めないことが多い。→MRI T1強調像骨頭内にびまん性に低信号、T2強調像で高信号。Bone marrow edema pattarn これに加えてT1強調像で低信号の不規則なバンド像
・DD:特発性大腿骨頭壊死 MRI。画像は似ている。造影MRIで近位骨片の血流がない(脆弱化骨折は近位骨血流がある)
・過負荷で骨頭圧潰
・治療:まずは免荷。骨粗鬆症が背景にある場合、テリパラチド製剤などで骨粗鬆症の治療を同時に行う。保存療法は約半数に奏功。残りは徐々に変形性股関節症が進行。なかには急速破壊型股関節症に移行することがある。この場合、手術。人工股関節置換術。発症初期の若者は骨頭温存手術も適応。
・予後:一定の見解は得られていない。高齢者の骨粗鬆例では免荷しても約半数がTHA施行となったという報告もある。

特発性膝骨壊死
 病態は骨脆弱性を基盤とした軟骨下骨折による。(微細血管の塞栓説や軟骨下骨骨折へ関節液が流入して内圧が上昇説などは二次的変化でしかない。)大腿骨内側特発性骨壊死(spontaneous osteonecrosis;SON)は内側半月板後角の損傷が先行する。
・内側半月板後角損傷:小走りや階段を踏み外したりして、プチッと轢音がを関節内に感じ、膝窩部に激痛が走り、当日は歩行が困難などの症状がでる。→MRI 内側半月板後角の損傷→適切な治療.。脛骨内側顆や外側コンパートメント(大腿骨外側、脛骨外側)に生じるものは、大腿骨内側顆とは異なる病状や臨床経過をとる。( osteonecrosis-like- syndromeと呼ばれる)  
 1.大腿骨内側顆骨壊死
 変形性膝関節症と異なり、安静時痛や夜間痛がみられる。多くは膝を捻るなどの外傷歴がある。急性発症では無く安静時痛が無い症例もある。初期にはX線では描出されない。超初期にはMRIでも描出されないことがある。OAと診断して治療しても症状が長引く場合は、骨壊死を考慮してMRIを行う。原因は骨粗鬆症のある内反アライメントを有する女性で荷重ストレスで軽微な外力が加わり軟骨下骨骨折が生じ、それが大腿骨内側顆骨折に発展するという説に加えて、最近では内側半月板の後角の損傷によりhoop機構が破綻し内側コンパートメント圧の上昇→骨浮腫が生じ不全骨折により骨壊死が生じるとされている。
半月板切除後にも同様の変化が見られることがあるので注意が必要。(内側半月板後角損傷の修復が重要)

ステージ分類(Agliettiの分類)
 Stage1;正常
 Stage2;荷重部の平坦化
 Stage3;骨透亮像
 Stage4;軟骨下骨の陥没
 Stage5;二次性OA変化

治療方針
 ・保存治療 大きさが10mm以下 Stage3まで 自然治癒が望める→足底板+松葉杖歩行 3-6ヶ月経過を見る
 ・手術 横径比50%以上、壊死面積500平方㎜以上 Stage4以上 骨切や人工関節(単顆置換、全置換術)
 病変が小さくても内反アライメントがあると自然軽快はしにくい→早期の骨切り術
 →半月板切除後にも同様に起こることがある

 2.脛骨内側顆壊死
 荷重ストレスによる発症する。脛骨近位部は血行がよく、虚血は起こりにくいのでCharcot関節やステロイド関節症との鑑別、不顕性骨折などにも注意が必要。

 3.大腿骨外側顆骨壊死
 大腿骨内側顆と比し頻度は少ない。痛みもそれほど強く無く、夜間痛も無い。

 いずれもヒアルロン酸等の注射、消炎鎮痛剤、などを用いて症状の改善を図る。手術としては骨ドリリング、掻爬、骨移植、単顆置換術などを行う。

本日のマスターピース

 骨折が早く治るように低出力超音波パルス治療を行っています。ギプスに窓を作成して器械を装着します。治療時間1回20分。骨折の治療期間が数十パーセント短縮できるとされています。
voice from patient

 『9月ぐらいまで足がしびれて感覚がありませんでしたが、10月になると仰向けに寝られるようになりました。両足のすごいしびれも無くなり、さっさと歩けます。手術をしなくて良いかなと思えるようになりました。』ととても喜んで報告されていました。一般的にしびれはなかなか厄介で、治療に抵抗性のことがよくあります。手術してもしびれは継続することが多く、特に足の裏のしびれ感はほぼ100%治らないと言われています。そのようななか、お薬と理学療法、運動療法で症状が改善したことは朗報と言えます。
本日のコラム245 患者さんのメモより

患者さんメモ
 この方は、今年の2月に初めて来られました。今日の診察では鋭い痛みはなく、鈍痛が軽くある程度まで改善し、薬も服用せずに元気にやっているとニコニコされてました。このメモをもう一度見てもらいましたが、「こんなに深刻に思っていたのですね。」と笑ってられました。 


(ご本人より公開のご承諾を得ています。ありがとうございます。)
 
本日のコラム326 患者さんから見た「池田医院 ここがスゴイ!」

(掲載許可)

1.包容力がスゴイ
 とにかく優しさ、安心感、暖かみが絶大。親身になって話を聞き不安を取り除いてくれる先生!!だから池田医院はいつも笑顔で一杯。的確な診断、アドバイス、率直な意見で一人ひとりにきちんと向き合ってくれる最高の先生 
 
2.患者さん想いすぎてスゴイ
 24時間、365日のオンコール、最新の機器の導入etc 大学病院,,,いやそれ以上の体制!こんな患者さん想いの先生の右に出るものなし!!

3.博学すぎてスゴイ
 医学書、医学雑誌の読破量がすごすぎ 医学の分野はもとより多方面の知識に長けている!ついついいろんな話をしてしまう。情報発信も最強!!HPは常に更新
 
4.語学力がスゴイ
 英語で話している先生はかっこ良すぎ ペラペラすぎてヤバイ!外国の人にも優しいクリニック
 
5.活動量がスゴイ
 診察はさることながら医師会の仕事、フットサルetcアグレッシブに大活躍!!どんなときも皆がついつい頼りにしてしまう存在
 
6.ドクターとしてのスキルがスゴイ
 腕はピカイチ!!診断、治療、すべてが最高!!正確な診察力、適切な処置、様々な機器を使いこなす技量、、、何をとっても最強 最大限の能力を発揮しつつも、おごらず常に知識、技量の向上に努める先生。


 *患者様の立場から見るとこんな風に見えるのかと驚きもあり、また過分なご評価を頂き、感謝しております。恐らく、書いてあることの8掛けぐらいが妥当かと思います。努力はしていますが、まだまだ足りないと感じています。この文章に負けないよう今後も頑張ります。ありがとうございます。

本日のコラム288 橈骨神経麻痺

 朝起きたら手が動かないと来院されました。典型的な橈骨神経麻痺です。ご厚意により写真掲載を許可して頂きました。ありがとうございます。

橈骨神経麻痺橈骨神経麻痺

運動麻痺:前腕回外、手関節伸展、MP関節伸展(手関節背屈位)
母指-示指指間部の知覚障害
 
本日のコラム340 骨折を早く治す低出力超音波パルス治療

 骨折の治療期間が4割も短縮する研究結果がある低出力超音波パルス治療を導入しています。実際、早く治ると好評です。試合が迫っている、早く練習を再開したいという方にはうってつけの治療です。

 治療時間は一回20分です。待ち時間が長くならないように予約制(初診除く)となっています。

オステオトロンオステオトロン
本日のコラム348 フォルテオ(テリパラチド)

フォルテオ 骨塩量 
重度の骨粗鬆症の方に一年間、テリパラチド(フォルテオ)を注射した結果、骨塩量が大幅に増加しました。通常使うビスフォスフォネートやビタミンD3では、ここまでの効果は出ません。素晴らしい結果です。
 
本日のコラム351 パワーリハビリの導入をおこないました。
理学療法室
平成30年4月6日よりパワーリハビリを開始。

 パソコン、ICカードによる運動履歴管理で、『より安心』で『より効率的なトレーニング』を実現。カードを挿入するだけで設定された「負荷」「回数」「セット数」などが自動で入力されます。トレーニング終了時に、操作パネルに表示される評価のスイッチを押すと、次回のトレーニングに必要な負荷をカードに自動設定。利用者の体力に合った適正な負荷が毎回得られます。トレーニングや筋力測定の結果はグラフで表示することができ、簡単にレポート出力が可能です。効果が視覚的に理解できるため、利用者のモチベーションが上がると同時に、ご家族の満足度も高まります。

パワーリハビリ  普通に生活していても、年間1%筋肉が衰えます。10年で10%ですから、積もり積もって歩くのも大変になりがちです。高齢になると、単純に筋肉が衰えるだけでなく、バランス力や反射神経も鈍ってきます。加えて、腰や膝の変形を抱えて痛みや歩行障害が出ます。このように年齢と病気が複雑に絡み合った身体をもう一度使えるようにトレーニングするためには、闇雲に行っても身体を壊すばかりです。病気の手当を行いながら、ひとりひとりに合ったリハビリを行わなければなりません。

 当院では、病気の快癒のみならず、生活の質の向上を目指して運動器の障害を改善して行きたいと考えています。
本日のコラム553 関節弛緩症

 生まれつき関節が柔らかい人がいます。大きくなっても普通の人より関節が柔らかいです。足関節が柔らかい場合などは捻挫しやすかったり、運動時にグニャグニャした感じが出ることがあります。関節が柔らかいだけで他に身体的異常が無ければ、心配することは無いとされています。関節が柔らかいと体が柔らかいというメリットもあります。捻挫を繰り返す場合は運動時にテーピング等で固定すると良いでしょう。捻挫を繰り返す場合は運動時にテーピング等で固定すると良いでしょう。また関節周囲の筋肉を鍛えるのもケガの予防につながります。



(許可を得て掲載しています) 
本日のコラム554 当院での診療例 整形外科分野のケガや病気を幅広く診療しています。
膝前十字靱帯断裂(ACL断裂)
膝MRI 前十字靱帯(ACL)断裂。膝が強制的に内旋されると膝関節内で前方への動きに対して制動しているACLが断裂します。

 多くの場合、膝関節に血が溜まって痛みが出ます。放置すると徐々に痛みは改善しますが、前後に緩むために動作時に膝が抜けるような感覚が続きます。

 損傷後、内側半月板の損傷が続発し、将来的には変形性膝関節症様の変化が出てきます。若者やスポーツを継続される方は手術をお勧めしています
早期腰椎分離症(疲労骨折)
新鮮腰椎分離症 原因は疲労骨折とされます。

  MRI:T2強調像L5左側椎弓に高信号あり 新鮮例は小中学生で多く、高校生では進行例、陳旧例が多い。成人ではほぼ陳旧例ですが、まれにハイアスリートで新鮮例があります。

 新鮮例と一部の進行例は適切な治療により治すことができます。年齢が低いほどすべり症を併発するので注意が必要です。早期の診断はMRIで行います。早期のものはレントゲンでは分かりません。

一過性大腿骨頭萎縮症
一過性大腿骨頭萎縮症

 股関節痛がでます。 妊娠後期または壮年~中年男性に多い。原因は不明です。初期はレントゲンでは所見に乏しい。MRIでT1強調で低信号、T2強調画像で高信号を認めます。

 治療は保存療法。痛む場合は松葉杖で免荷。およそ6ヶ月掛かります。
本日のコラム555 大人の環軸関節回旋位固定 atlantoaxial rotatory fixation 

 子供が朝起きたら首が痛くなって、痛む方と反対側に顔をひねるようにして訴える病気です。はっきりした誘因が無い場合もありますがマット運動などでの外傷が契機となることもあります。ほとんどが子供に起こりますが、まれに大人にも発症することがあります。今回、格闘技で頸椎を捻られてから首に引っかかり感があるとのことで来院されたまれな成人例をご紹介します。(本人の許諾を得ています)

 環軸関節は、第1頚椎であるリング状の環椎と第2頚椎である歯突起という突起を持った軸椎で形成されます。主に首を左右に向く動作を担っています。この環軸関節がずれてしまい、痛みで首が動かせなくなる状態を環軸関節回旋位固定と言います。

初診時(受傷後一ヶ月)

左:レントゲン開口位正面像
歯突起が右にずれています。また下顎が左に向いています。

右:MRI 横断像 歯突起が右方向にずれています。歯突起を止めている環椎横靱帯の左側が高信号(T2強調像) 

ソフトカラーを装着して安静をはかりながら、京大病院を受診して頂きました。

*成人例は極めてまれで、論文もわずかしか無い状況でした。一般的に改善しない場合は手術が必要なこともあり、念のため京大病院整形外科脊柱外来にコンサルトしています。
一ヶ月後

 頸椎のソフトカラーを装着し、痛みは改善しました。画像上も歯突起はほぼ中央に収まっています。可動域も良好で引っかかり感は消失しています。

 MRIでは、初診時に腫れていた環椎横靱帯の左側は縮小しています。
 文献にあたってみましたが、いずれも小児例の報告が多かったです。画像としてはレントゲンやCT像はあっても、MIRI像は見当たりませんでした。子供はじっと出来ないので時間の掛かるMRIには不向きなためと思われます。

 今回、MRI像の経時的変化をみると、当初、外傷性に環椎横靱帯の片側性損傷が起こり、これにより同靭帯の腫れ(浮腫)が一側に生じた結果、歯突起が中央より偏位したのではないかと思われます。その後、局所安静により腫れが引いて歯突起が中央に戻り、病状が改善することが示唆されます。
本日のコラム556 半月板関節包分離 meniscocapsular separation

 半月板と関節包は連続してつながっていますが、外傷などにより関節包との接合部で裂けて分離する状態をいいます。

本日のコラム557 腰椎椎間板ヘルニア
 腰椎椎間板ヘルニア ヘルニアの大きさと症状は一致しませんが、腰痛や下肢痛、しびれの原因となります。椎間板の変性によって起こります。大切なことはヘルニアの位置と症状が一致するかどうかです。大きなヘルニアでも無症状のことがあります。画像だけで早合点してはいけません。

 早ければ中学生ぐらいで発症します。椎間板ヘルニアの90%は平均4ヶ月で吸収され縮小します。大きなものは一年ほど掛かります。残りの10%は吸収されずに残ります。このことが分かってからは手術することが随分と少なくなりました。

 手術適応は膀胱直腸障害を起こすもので溢尿や尿閉を来す場合は48時間以内の緊急手術が推奨されています。また保存治療に抵抗する強い痛み、しびれ、麻痺がある場合も手術を考慮しますが、絶対しなければならないものではなく、相対的手術適応とされご本人の希望により行います。

 足の裏などに生じるしびれ感は手術をしても改善しにくいことは知っておいてください。

 保存治療はお薬や理学療法、腰痛体操、運動療法などを組合せて行います。発症すると慌てて腹筋、背筋などの筋トレを始める方がありますが、病状により返って悪化することもありますのでご注意ください.
本日のコラム558 消えた!骨化性筋炎

 骨化性筋炎は、外傷や手術後などに局所で石灰化が起こり骨化する病気です。骨化が小さいものなら支障が無いこともありますが、大きくなると関節の可動域が障害され日常生活や運動で支障が出ることがあります。有名なのはコンタクトスポーツで相手の膝が太ももに入り、大腿四頭筋が損傷して血腫を形成し骨化するケースです。

 文献や専門書には、骨化は成長して半年ぐらい大きくなる、骨粗鬆症で使うビスフォスフォネートでの保険外使用、ウロキナーゼにより血腫を溶かす治療などが書かれています。

自然経過が実際どうなるのか、はっきりと書いたものはありませんでした。今回の事例のように局所に負荷を掛けなければ、縮小してレントゲンで見えなくなり、また超音波でも著しく縮小することもあることが分かりました。おそらく、完全な骨化までには至らず、日常生活を普通に送る程度の局所安静の結果、生じた石灰化が吸収されたものと考えます。→海外の文献によると30%~40%ぐらいは吸収されて消失するとあります。

従って、受傷後の骨化が完成しないうちは、局所安静により早期であるほど吸収され消失する可能性があり得ることをわかりました。

 早期リハビリの時代ですか、この病気だけは無理をしないことが重要となります。


初診時(受傷2週間目)
 蹴りを大腿に受けて受傷。正座をすると突っ張るとのことで来院。触診で大腿前面の腫れと皮下の硬結を認める。レントゲンでは骨傷なし。超音波では中間広筋内部に高エコーの石灰化を思わせる像を認めました。

*石灰化はレントゲンより超音波の方が遙かに感度が高いです。

直ちに運動を控えて貰っておとなしい生活を指導でしました。

受傷4週間目

 レントゲンで大腿骨前面に石灰化を認めます。超音波では石灰化が成長してくっきりと見えています。

 局所に負担を掛けない生活を継続してもらう。

受傷7週間半

 ご本人よりなんかすっきりしてきました。腫れも触れませんとのこと。レントゲンで石灰化は消失しています。また超音波でもかなり縮小してきています。触診で硬結は触れませんでした。
本日のコラム559 早期発見 治せる腰椎分離症 子供の腰痛は直ちに整形外科を受診してください

 子供の腰痛は分離症(疲労骨折)のことがあります。様子を見ているとなんとなく痛みが改善して、運動するとまた痛くなるといったことを繰り返します。こうなると疲労骨折が偽関節となり元に戻らなくなります。初期の分離症なら治すことが可能です。治療器具として徳島大学方式の腰部硬性装具が有名です。当院でも同じ型のものを使用して治療しています。


  サッカー少年に装着しました。日本代表カラーです。およそ3ヶ月装着して頂きます。その間は、ストレッチや体幹の筋トレなどを無理せずに行って貰います。
本日のコラム560 ちょっと違う 分裂膝蓋骨と有痛性分裂膝蓋骨

 膝のお皿の骨が2つ以上に別れているものを分裂膝蓋骨と言います。原因は成長期の融合不全とも疲労骨折とも言われいますが、はっきりとは分かっていません。

 分裂膝蓋骨のうち痛みが出ているものを有痛性分裂膝蓋骨といいます。

 多くは小児期に発症します。男子に多いです。痛みが出る時期は運動量を落とし、痛みがでない範囲とします。同時に足だけでなく体幹を含めたストレッチを行います。保存療法で治らずに痛みが続く場合は手術を考慮します。

 分裂していても痛みもなく生活している人は沢山おられます。痛みがあれば、放置せずに適切な治療を受けましょう。
本日のコラム561 足部・足関節疾患と外傷に対する保存療法

 <アキレス腱障害に対する保存療法>
・アキレス腱障害には、以下の3つに分類されます。
 1.アキレス腱症(踵骨付着部の近位2cmより頭側)
 2.アキレス腱付着部症(踵骨付着部の2cm近位まで)→狭義のアキレス腱付着部症と踵骨後部滑液包炎の2つの病態がある
 3.踵骨後部滑液包炎

 *最近では変性が中心となっていることがわかり、この場合、~炎ではなく~症と呼ぶことが多くなっています。

 スポーツ障害として多くが発症、ランニングで起こることが多い。アキレス腱症が6-7割、付着部症が2-3割とされる。原因は、内的要因として加齢、肥満、遺伝、DM、関節リウマチ、ステロイド長期投与など。外的要因として、トレーニング内容、未熟な技術、ウォーミングアップやクールダウン不足、不適切シューズなど。

病態:略

治療:保存療法が主。
本日のコラム562 アキレス腱断裂に対する保存療法

米国整形外科学会が推奨する保存療法のコンセンサス:糖尿病、神経障害、免疫不全、65歳以上、喫煙者、活動性が低い、肥満(BMI>30)、末梢血流不全、皮膚疾患など

 通常レベルの生活への復帰は、手術と保存療法で差が無いとされる。スポーツへの復帰は手術療法の方が優位。

 手術のリスクとしては、感染、創部トラブル、神経損傷がある。
 保存療法のリスクとして、再断裂と深部静脈血栓が手術療法より高いとされる。

 これらに加えてエコー所見が重要となっている。底屈位でギャップが5mm以下なら保存療法の適応あり。

<保存治療のコツ>

ギブスでの伸展位固定は徐々に廃れている。ヒールリフトの状態でアキレス腱用装具か専用ブーツを装着する。最大底屈位から徐々に中間位に変更。可動域訓練は受傷から1-3週間の開始することが多い。早すぎると再断裂や癒合部の延長につながるので注意が必要。加重は、従来の8週間免荷に対して、受傷からすぐに荷重をかける早期加重療法が良好な成績をあげているとの報告もあります。だたしいつから動かすのか、荷重をかけるのかは、一定のコンセンサスを得ていません。最近のプロトコールでは底屈位で全荷重をすぐに許可しているものもあります。

写真:アキレス腱断裂 超音波画像 最大底屈して断裂部(GAP)が十分寄るかどうかチェックしています。 
本日のコラム563 偽痛風

 ピロリン酸カルシウムの化合物が関節内に蓄積して炎症を起こすと痛み、腫れなど痛風に似た症状がでます。痛風は尿酸の結晶が蓄積します。これらを合わせて、結晶誘発性関節炎にカテゴライズされます。いずれも痛みは強く、下肢なら歩行困難となります。治療法は、発作時はNSAIDsなどの消炎鎮痛剤を使用します。

 超音波で関節軟骨に結晶が沈着しているのが見えることがあります。痛風は軟骨表面に、偽痛風は軟骨内にいずれも層状に蓄積します。

右上の超音波画像で関節軟骨の上にもう一層結晶の沈着があり二重に見えています。
本日のコラム564 肩鎖関節脱臼

 肩甲骨と鎖骨をつないでいる関節です。鎖骨の一番外側にあります。この関節はコンタクトスポーツなどの外傷で脱臼することがあります。ポコンと上に膨らみ、押すと戻りますが手を離すとまた上にずれてきます。損傷程度により保存治療もしくは手術療法が選択されます。プロスポーツでは長期離脱を嫌って手術しないこともあります。
本日のコラム565 外せるギプス

 最近、ちょっとしたこだわりで作っているのが「外せるギプス」です。もちろん固定が常時必要な場合は装着したままとなりますが、できれば外して入浴やシャワー浴を行いたいものです。そこで医学的に問題なければ、脱着可能なギプスを作成するように心がけています。マジックテープで簡単に外せます。


外せるのでとても助かると好評です
本日のコラム566 理学療法機器

 理学療法の待ち時間は、通常5分から10分です。同じ器械を使う人が重なった場合、30分程度掛かることがあります。

本日のコラム567 後縦靭帯骨化症(OPLL) 頚椎


脊椎の構造体の一つとして椎体後面を補強するように靱帯が縦走しています。これを後縦靱帯といいます。この靱帯が骨化して肥厚する病態を後縦靭帯骨化症といいます。原因は不明です。骨化は少しずつ大きくなりまた上下にも伸展します。ただし骨化の成長自体はゆっくりなので急速に大きくなることはないとされています。

 骨化が大きくなると後方にある脊髄神経や腰椎レベルですと馬尾神経が障害されて症状が出てきます。主な症状は、脊髄症といって頚椎で起こるとボタンをはめたりする動作が上手くいかなくなります。(巧緻障害)。また歩行障害や膀胱直腸障害がでます。

 症状がある程度進行する場合は、手術を考慮します。手術は進行してしまうと現状を維持する目的となりますので、あまりひどくならないうちに行う方が良いと考えます。とはいえ、ほとんど症状がない場合は手術を急ぐ必要はありません。

 頚椎の場合、転倒などの衝撃により一気に麻痺が出ることがあります。日常生活では転倒をしたり、コンタクトスポーツは避けるようにします。 
本日のコラム568 痛風?それとも?

 痛風発作は、血中の尿酸値が高くなって関節、特に母趾根部にあるMTP関節に蓄積します。尿酸は水に溶けにくいので冷える部分で塩(結晶)として析出していきます。従って母趾根部だけでなく、アキレス腱、足底、膝、肘などの関節やその周辺に蓄積し通風発作を起こします。

 さて今回の症例は、ランニング好きの方が母趾根部にある母趾種子骨周辺に腫れと痛みを訴えて来院されました。足は赤く腫れて歩行困難でした。初見では、痛風の可能性が高いと思ったのですが、レントゲンや超音波検査で、母趾種子骨の周辺に石灰化像がみられ、石灰沈着性の急性炎症が生じたものと考えられます。ちょうど短母趾屈筋腱付着部の外側に接するように石灰が生じており、おそらく腱周辺の滑走性を保つためにある滑液包に石灰が沈着する急性炎症が生じたものと考えました。

 炎症が強いので、ご本人と相談の上、超音波ガイド下にステロイド、局麻剤、生理食塩水で薬液注入、吸引、ポンピングを行いましたが、石灰が硬く、上手く吸い出すことは出来ませんでした。残存した石灰は注射針で砕いておきました。数日して炎症はほぼ治まり、歩行時痛は改善、注射を打ったところが少し痛いとのことでした。超音波検査を再度行いましたところ、腫れや炎症初見は改善、石灰沈着も縮小していました。

 このような石灰化は、急性炎症に伴うことがあり、当初はミルク状で吸引可能なのですが、繰り返したり、時間が経つと硬い石のようになってしまいます。


本日のコラム569 膝の水は抜くと癖になる?

 そんなことはありません。これは毎回患者さんに説明していることですが、膝の水は感染や炎症でたまります。多くの場合、こすれた軟骨の破片が関節内に浮遊して、関節を覆っている滑膜が反応して軟骨を溶かすために炎症状態となります。関節液には、痛みや炎症を引き起こす物質に加えて軟骨を溶かす成分も含まれており、炎症を繰り返すことにより正常軟骨も溶けていくことになります。そして徐々に変形が進みます。こういった悪循環を断ち切るためには、膝の水を抜いて潤滑作用のあるヒアルロン酸を補うようにします。

 もちろん、これだけでは膝の状態は戻ってしまうので、筋トレが重要となります。当院では、関節穿刺・ヒアルロン酸注入に加えてストレッチと筋トレを指導し実践して頂いています。課題としては、こういった運動療法をいかに継続するかが大切となっています。なんとなく楽になるとやめてしまうことが多いのですが、一生を通じて日常生活に筋トレやストレッチを取り入れて行って頂くとよいですね。
(膝関節水症の超音波画像:中央部の黒い部分がたまった水です)
本日のコラム570 無料 WIFI APをご用意しました。


 ご利用の際に、無料WIFIアクセスポイントをお使いください。WIFIの設定で「ikeda clinic AP」を選択し、パスワードを入れて頂くと認証されます。動画やSNSなど快適に使うことが出来ると思います。パスワードは待合室に掲示してあります。お役に立てれば幸いです。

本日のコラム571 レントゲンで写らない骨折 診断力が求められます

 ケガをしてレントゲン撮影を受けて「骨は大丈夫です。」と説明を受けることは多いと思います。ところが痛みや圧痛が強いケースでMRIを撮影すると以下の通り骨折が見つかることがあります。このような骨折を不全骨折(不顕性骨折、不完全骨折ともいう)と呼びます。内部で骨折しているためにレントゲン撮影では分からず、数週間後に再検査すると仮骨が見つかって「ああ折れてましたね。」となることがあります。

 レントゲンで骨折が見つからなくても痛みなどの臨床症状により、MRIによる精査を行ったり、骨折に準じて治療をします。レントゲンやMIRIはあくまでも診療のための補助でしかありません。所見が無いから大丈夫と言うわけではないのです。そこに必要なのは「診断力」ですね。

 
本日のコラム572 腰椎分離症は成人でも起こる

 18歳以降の腰椎分離症は、ほとんどが偽関節なった終末期とされており対症療法が行われます。成人でもまれにハイレベルなアスリートで新たな分離症が起こったとの報告があります。今回、運動部で活動する成人の新鮮例を経験しましたので報告します。(本人の許可を得ています)

 運動すると腰痛が出るようになり、続いているとのことで来院、レントゲン、MIRIを行いました。レントゲンでは所見がありませんでしたが、引き続き行ったMRIでは初期の分離症を認めましたので、本人と相談の上、部活の休止、徳島大式硬性コルセットを装着し、経過を見ました。症状はすぐに改善してきましたが、分離した骨がつくのに約4ヶ月掛かりました。最終確認はCTで行いました。MRIだと骨折周辺の浮腫像はよく描出されるのですが、骨折線自体は分かりにくい。CTで骨癒合を確認、伸展制限付きのスポーツ用腰サポーターに変更して部活に復帰して頂きました。

 腰椎分離症は小学生~中学生ぐらいに発症したものは、早期に対応すれば治るチャンスがあります。ただ高校生ともなると時機を失して偽関節になってしまっているケースもよくあり、ましてや大学生ならほぼ偽関節となっています。

 文献では成人例はハイレベルアスリートで起こるとされていますが、今回、通常の部活レベルの大学生でも起こることが分かりました。分離症の治療は、早期発見早期治療が原則ですので、運動系の部活やサークル活動をしていて腰痛が一週間以上続く場合、または繰り返す場合は、早めに整形外科を受診し対応するのが大切と考えます。

 分離症の初期は、痛みが出ても運動を一週間程度休むと症状がなくなって、部活を再開し、また腰痛が出現を繰り返して、数ヶ月後には末期の分離症に移行してしまうことがよくあります。運動系部活での腰痛=分離症の発症の可能性。→最寄りの整形外科受診 まずは受診して鑑別診断をしっかり行ってください。

  
初診時、レントゲン 矢印部に異常所見なし
 初診時、MRI 矢印部に信号変化
 
 数ヶ月後にCT 骨癒合を認める
本日のコラム573 肉離れ

 肉離れもきちんと調べると以下のような画像となります。左側MRI、右側:超音波
MRIは重症度が高い場合や他の疾患との鑑別に使います。超音波は動的に診ることができ、また経時的な変化も追えますので有り難いです。
圧痛がなくなり超音波で元通りの画像になれば、もとの運動も再開できます。

本日のコラム574 変形性膝関節症は早期発見、早期治療が大切
 変形性膝関節症は基本的には加齢による変化ですが、同じ年齢でも差はかなりあります。膝が痛くなったり、水がたまったりすると医療機関に受診することになります。しかしながら変形はかなり以前より始まっています。水がたまるのは病勢でいうと初期、中期、晩期に分けると中期に当たります。すなわち水がたまった時点でそこそこ進行していることになります。

 変形性膝関節症の初期症状は、立つときに少し痛くなる程度でそれ以外にはほとんどありません。もう少し悪くなると坂道や階段で痛みが出ます。さらに悪化すると平地でも痛くなります。平地で痛くなるのはかなり進行したと思ってください。

 残念ながら生じてしまった変形は元に戻りませんから、最近では変形の進んでいない時期に介入する方が良いとされます。膝に痛みが出ると神経性筋萎縮といって、膝周辺の筋肉がどんどん萎縮します。数ヶ月も放置すると歩くのが困難になることもあります。水がたまる頃には膝周りの筋肉はかなり萎縮しており、また水腫や筋萎縮により膝の曲げ伸ばしが制限され、関節が拘縮してきます。

 変形が進むと注射(ヒアルロン酸)も効果が出にくくなります。従って目に見える変形が出てくる前に十分な対応を行っておくのがよいとされています。まず予防的に膝の筋トレとストレッチを行います。立ち座りで痛みが出だしたら医療機関での対応が必要です。それまでは予防的に筋トレとストレッチを行っておきましょう。
本日のコラム575 脱水と筋肉痛の深~い関係

 運動後の筋肉痛は、運動負荷により筋繊維が損傷し、痛みの物質が誘導されることによって生じます。一方、体の水分が足りなくなると脱水により、筋肉への循環が悪化するために、痛みが出ます。

 脱水→筋肉の循環障害→痛み→筋肉のれん縮→循環障害→痛みを繰り返します。こうなると脱水を改善しない限り、悪循環から脱することが出来なくなります。

 こういった脱水による筋肉痛の予防や治療は、しっかりと水分を摂ることです。外気温、体格、運動量などにより発汗量も異なりますので、必要な水分量は異なりますが、体重が運動前に比べて1%以上落ちるようであると、脱水が始まっていると考えた方が良いとでしょう。

 ダイエット目的での運動は、どうしても飲水も減りがちです。夏場に汗をいっぱいかいて体重が減ったと喜ぶのは、心筋梗塞などの重大疾患を引き起こしますので、運動量と水分摂取はしっかりと管理し、過度の体重減とならないように気をつけてください。
本日のコラム575 下垂足

 下垂足は腓骨神経麻痺で起こることは有名ですが、第5腰椎神経根症(L5神経根症)でも起こります。また脳疾患でもまれに単独末梢神経障害と同様の症状を起こすことがあり注意が必要です。(下垂手、下垂足)

 「L5神経根症」と「腓骨神経麻痺」との鑑別は、後頚骨筋の障害の有無をみます。
 
*いずれも足関節の背屈、母趾の背屈が低下します
 L5神経根症:後脛骨筋麻痺あり→足関節の底屈が出来ない、もしくは弱い
 腓骨新家麻痺:後脛骨筋麻痺なし→底屈可
 
*中枢性疾患による下垂足との鑑別
 限局された脳の血管障害(梗塞や出血)、腫瘍などの病変で起こることがあります。腓骨神経麻痺は膝外側後方の圧迫や外傷で起こることが多く、ギプス障害や手術時の圧迫でが有名です。脳の障害の場合は一般的には、単独神経障害の症状ではなく、複数の神経支配に渡って障害が出ることが多いのですが、まれに単独神経障害の症状だけしか診られないこともあり、この場合、鑑別が難しいとされます。丁寧な問診と神経症状の把握により分かる場合もあります。歩行中に急に麻痺になるといったことは、脳障害を示唆します。神経支配に何か矛盾がないかどうか丁寧に診ることも重要です。
  
本日のコラム576 脛骨跳躍型疲労骨折

 脛骨跳躍型疲労骨折

 脛骨の跳躍型疲労骨折は、難治性の吸収型疲労骨折であり、仮骨形成に乏しく、治療には長期間を要します。

 骨形成型の疾走型疲労骨折とは異なり、6週間程度の運動制限では治癒しません。短期間の局所安静で痛みは改善し、レントゲン所見にも大きな変化が出てこず、安易に運動を再開すると更に悪化します。

 慢性化した例や早期復帰をめざす場合は、髄内釘挿入を行います。一般の脛骨骨折と異なり骨折部の固定性、髄内血流よりも、伸張ストレスを回避するために髄内釘を骨皮質に密着させます。横止スクリューは不要です。

 症状はランニングのストップ時やジャンプの着地時の痛みが中心で運動強度が上がれば痛みも増強します。症状が悪化すると階段昇降や起床時、動き始めの痛みが強くなります。

 初期は2週間程度の安静で症状が改善するため、受診すること無くそのまま運動を自己判断で再開してしまうケースが多いとされています。

 慢性化してしまうと保存療法には抵抗性で4ヶ月の運動休止を行っても治癒率は50%以下とされています。また経過中に完全骨折となることがあります。

 慢性例では脛骨骨幹部前方の痛み、腫れ、圧痛があり、レントゲンで嘴状の仮骨形成とBlack-lineと呼ばれる骨吸収像もしくは明瞭な骨折線を認めるようになります。初期にはレントゲンの変化がみられないので注意が必要です。

 スポーツの種類としては、バレーボール、バスケットボール、クラッシック・バレエに多くみられ、その他、陸上、体操、ハンドボール、野球、テニス、チアリーディング、バトミントン、アメフト、卓球でみられた。(関東労災病院における報告)



<治療方針>

 保存的治療は完治が困難なことが多い。

 初期例:発症1ヶ月程度の初期であれば、保存療法が有効。ランニングなどの下肢に負荷のかかる運動は6週間休止します。ハムストリングや殿筋の筋力強化は行います。徐々にランニングを開始しますが、ジャンプ動作や急激な力がかかる動作は控えます。3ヶ月程度、運動強度の制限を行います。

 慢性化例:二か月程度の運動制限を行い、殿筋とハムストリングの強化で治癒例もあるとされています。骨折部が深部に進行することあり。

 手術:運動中止が困難で確実にスポーツ復帰を期待する場合や完全骨折の危険性が高いもの、長期罹患例は手術の対象となります。髄内釘はリーミング径より0.5mm細い髄内釘を挿入し、骨皮質との密着をはかります。横止スクリューは使用しない。

 後療法:手術翌日より荷重歩行可能。一週間程度で松葉杖は不要となります。術後一週間から自転車エルゴメーターを開始。3-6週間して挿入部の刺激が緩和すれば、レッグエクステンションやハーフスクワットなどの筋トレを行います。6週間以降、創通が軽度となれば、ランニングの許可。術後10週後に筋力測定実施し、健常比比80%以上の筋力であれば、徐々にスポーツ復帰を行います。3ヶ月より競技復帰に向けてトレーニングを高め、4-6ヶ月で復帰をめざします。

 
 本日のコラム577 頚椎症性脊髄症の進展様式

<典型的経過>

 脊髄中心部の灰白質に病変が生じ髄節症状をきたし、その後、圧迫が増大するにつれて、脊髄周辺部に広がり索路症状が出ます。

 1.→自覚症状は、脊髄中心部の灰白質の障害(手指のしびれ)で発症します。通常、障害の強い方の手指のしびれで発症し、その後、対側にもしびれが及び、両上肢の感覚障害が生じます。さらに進行すると、上肢の筋力低下も起こります。髄節症候:後角(上肢の感覚)障害→前角(上肢の筋力)障害

 2.→さらに、錐体路(下肢の深部腱反射の亢進など痙性症状)

 3.→さらに外側の障害で、後索と脊髄視床路などの上向性感覚路が障害され、下肢のしびれが出現、最終的には歩行障害となります。

 索路症候:錐体路(下肢の痙性)、脊髄視床路(躯幹、下肢の感覚) 
 newDr.EMIの「骨粗鬆症~食べて増やそうカルシウムたっぷりレシピ」
新規連載 Dr.EMIの「骨粗鬆症~食べて増やそうカルシウムたっぷりレシピ」 第一弾

 レシピ1 「ししゃもの唐揚げレモン風味」

 ししゃもは安価で手に入れやすく、冷凍保存もでき、解凍もしやすいです。手間暇を掛けずに骨ごと食べられます。カルシウムやマグネシウムなどの骨の材料がたっぷり入っています!魚卵があるので栄養豊富ですが、尿酸値などが気になる方は卵のないオスのししゃもを選ぶと良いでしょう。

 揚げ物は衣をつける手間や油の処理などで犬猿されがちです。今回はししゃもをマヨネーズであえ、そのあとパン粉をつけて揚げ油をフライパン1センチ程度にして揚げ焼きにしました。骨粗鬆症の防止のためにパン粉の半量は粉チーズを混ぜました。とても手軽にできます。子供も、ししゃもを焼いたものは食べないのですがフライにすると食べます。ご参考になれば嬉しいです。

日常診療でよくある間違い
骨折ってもっと痛くて腫れ て歩けないor動かせないのでは?
レントゲンで骨は大丈夫と言われましたが?
頚が痛いので枕を低くしましたが良くなりません
火傷やケガにアロエの葉を貼ったら悪化しました
肩こりだと思っていたら違う病気でした 
腰が急に痛くなったので慌てて体操したら余計に痛くなりました
骨折に湿布を貼ったらかぶれて手術が延期になりました
足が痛いので幅広の靴を買ったら更に悪化しました 
子供が夜中に足が痛いというので成長痛と思ってました
突き指して放っておいたら曲がったままになりました
足の裏が痛いので湿布を貼りましたがあまり効きませんでした
子供の膝が痛むときは膝が悪い? 
キズは何でもバンドエイド?
膝が痛くなったので頑張って歩いています?
太ももを強打してリハビリを頑張ったら膝が曲がらなくなりました
骨盤の歪みで痛みが出る? 
膝の水は抜くと癖になる?
ラップを貼ったら感染を起こしました
松葉杖の使い方は大抵間違っている?


具合の悪いところから分かる整形外科疾患一覧
一般向けに書きましたが、全般に整形外科向けの高度な内容を含んでいます。骨折、脱臼、外傷,小児は別欄参照。
あくまでも参考程度にしてください。自己判断は避けて医療機関の受診をお勧めします
総論
痛みとは?
侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛
神経学的所見をどう読むか
痛み止めの使い方
神経障害高位診断
慢性疼痛の認知行動療法
オーバートレーニング症候群
骨粗鬆症・ステロイド性骨粗鬆症
骨粗鬆症性疼痛
(骨粗鬆症による腰背部痛)
 頚~胸部
非特異的頚部痛、変形性頚椎症
頚椎骨軟骨症、頚椎症性神経根症
頚椎症性脊髄症
頚椎椎間板ヘルニア(画像)
後縦靭帯骨化症(OPLL)
前縦靱帯骨化症(OALL)
黄色靱帯骨化症
(OYLL、胸椎以下に多い)
外傷性頚部症候群(頚椎捻挫)
ストレートネック
頚椎中心性脊髄損傷
脊髄硬膜外血腫・硬膜下血腫
胸郭出口症候群 
頚髄損傷
頚椎症性筋萎縮症
平山病(若年性一側上肢筋萎縮症)
Keegan型頚椎症
石灰沈着性頸長筋腱炎
crowned dens syndrome
(環軸椎の偽痛風)
開胸後疼痛症候群
パンコースト腫瘍症候群
胸肋症候群
胸骨柄症候群
Tietze症候群
Precordial catch 症候群
new環軸関節回旋位固定  
バーナー症候群
(別名スティンガー症候群)
コンタクト・コリジョンスポーツ
における
一過性四肢麻痺とスポーツ復帰
頚椎症性神経根症からの
コンタクトスポーツ復帰
Torgらによる頚椎外傷・損傷の
コンタクトスポーツへの復帰基準
 
サーファーズ・ミエロパチー
筋性斜頚
脊椎(圧迫)骨折
new頚性めまい
new神経痛性筋萎縮症
new首下がり症候群
肩 
四十肩、五十肩、肩関節周囲炎
凍結肩(肩関節拘縮)
肩腱板損傷、断裂(画像)
石灰沈着性腱板炎(石灰性腱炎)
肩関節脱臼・反復性肩関節脱臼
習慣性肩関節脱臼
 
動揺性肩関節
(動揺肩、Loose shoulder)
肩関節唇損傷(SLAP障害)
外傷性肩関節不安定症
野球肩(水泳肩)
リトルリーグ肩
インピンジメント症候群
上腕二頭筋長頭腱断裂
上腕二頭筋長頭腱炎
翼状肩甲骨
変形性肩関節症
先天性肩甲骨高位症
(Sprengel変形)
背部弾性線維腫
上腕骨骨頭無腐性骨壊死
棘上筋症候群
三角筋症候群
肩甲肋骨症候群
遠位上腕二頭筋腱断裂
広背筋症候群
 肘
上腕骨外側上顆炎(テニス肘
内側上顆炎(ゴルフ肘)
肘内障(幼児) 
肘関節靭帯損傷
内反肘・外反肘
変形性肘関節症
肘関節遊離体(関節マウス)
先天性橈骨頭脱臼
野球肘(外側型、内側型)、
離断性骨軟骨症
肘関節拘縮
肘関節遊離体
肘関節不安定症
Panner病、
Hegemann病
尺骨神経前方脱臼
スポーツによる
肘関節内側側副靭帯損傷
前腕~手指
腱鞘炎、ばね指、手の腱交叉症候群
(intersection症候群)(画像)
デュピュイトラン拘縮
ド・ケルバン病(狭窄性腱鞘炎)
ヘバーデン結節・ブシャール病 
母指CM関節症 
手関節の小指側が痛む病気
  1.手関節背側

  尺骨突き上げ症候群
  TFCC(三角線維軟骨複合体)損傷 
  尺側手根伸筋(ECU)腱炎
  
  月状三角靱帯(LT靱帯)損傷
  DRUJ(尺骨頭)脱臼・亜脱臼
  DRUJ障害
  尺骨茎状突起骨折、偽関節
  骨内ガングリオン・骨のう胞
  尺骨茎状突起衝突症候群
  
 2.手関節掌側
  尺側手根屈筋(FCU)腱炎
  有鉤骨鉤骨折
  小指屈筋腱損傷
  豆状骨骨折
  三角骨骨折
  豆状三角骨関節症
  豆状骨脱臼・亜脱臼
  小指球筋挫傷
  
  ガングリオン
手関節周辺のインピンジメント
 尺骨インピンジメント症候群
 尺骨突き上げ症候群
 有鈎骨月状骨インピンジメント症候群
 尺骨茎状突起突き上げ症候群
手根不安定症
 舟状・月状骨離開
 月状三角骨解離
月状骨周囲脱臼
Preiser病(舟状骨無腐性骨壊死)
強剛母指 
ジャ-ジーフィンガー
Occult ganglion
(不顕性ガングリオン)
突き指/マレットフィンガー
(骨性、腱性槌指,)
手指の腱損傷
腰・骨盤・臀部
腰痛のエビデンス
非特異的腰痛症
筋性腰痛
腰椎椎間板症・椎間板性腰痛症
腰椎椎間板ヘルニア(画像)
運動選手の椎間板ヘルニア

腰部脊柱管狭窄症(画像)
黄色靱帯骨化症 
腰椎椎間関節症
腰椎変性すべり症
腰椎分離症→腰堆分離すべり症
腰椎終板障害(画像) 小児期の後方型腰椎終板障害(発育期終板障害)
筋・筋膜性腰痛症
 非腰椎性腰殿部疾患
 梨状筋症候群
 上殿皮神経障害
 中殿皮神経障害
 中殿筋障害
 仙腸関節炎
(根性)坐骨神経痛
骨盤輪不安定症
中高年アスリートの腰痛
トップアスリートの腰痛
脊髄癒着性くも膜炎
化膿性脊椎炎・椎間板炎
大殿筋症候群
坐骨滑液包炎
肛門挙筋症候群
尾骨部痛
 側弯症
Vesperの呪い
 ~右心不全と腰部脊柱管狭窄症
scheuermann病
脊椎(圧迫)骨折
腰椎仙骨化による腰痛
鼠径部・股関節・大腿
股関節周辺のスポーツ外傷・障害
*大転子疼痛症候群
 
変形性股関節症
発育性股関節形成不全(先天性股関節脱臼)
臼蓋形成不全
特発性大腿骨骨頭壊死症
 
一過性大腿骨頭萎縮症
化膿性股関節炎
FAI(大腿骨寛骨臼インピンジメント)
下前腸骨棘インピンジメント
大腿四頭筋損傷(挫傷、肉離れ) 
ハムストリングス損傷
弾発股
大腿骨頭すべり症
腸骨鼡径部痛症候群
鼡径部痛症候群(スポーツ障害)
陰部大腿神経痛
恥骨結合炎・恥骨骨炎・鼡径部痛症候群
腸恥包炎
幻肢痛
大転子滑液包炎
股関節唇損傷
単純性股関節炎
ペルテス病
骨化性筋炎
1.変形性膝関節症 2.高齢者の膝痛 
3.膝関節水症 
膝疾患保存か手術か
半月板損傷
膝靱帯損傷(単独・複合)治療方針
前十字靱帯損傷、後十字靱帯損傷

内側側副靱帯損傷、外側側副靱帯損傷
腸脛靱帯炎(ランナー膝)
膝窩筋腱炎、腓腹筋腱障害
大腿骨内顆骨壊死
鵞足炎
オスグッド・シュラッター病 
Sinding-Larsen-Johansson病
膝蓋腱炎(靭帯炎、Jumper膝)、大腿四頭筋腱炎
有痛性分裂膝蓋骨
膝離断性骨軟骨炎
線維性骨皮質欠損、非骨化性線維腫
血友病性膝関節症
膝蓋軟骨軟化症・膝蓋大腿疼痛症候群
膝蓋骨脱臼・反復性膝蓋骨脱臼
膝蓋大腿関節症
化膿性膝関節炎
弾発膝
ファベラ症候群
特発性膝関節血症
膝周辺の滑液包炎
 上膝蓋滑液包炎
 前膝蓋滑液包炎
 浅下膝蓋滑液包炎
 深下膝蓋滑液包炎
 ベーカー氏嚢胞
 鵞足滑液包炎
lateral meniscocapsular separation
大腿骨離断性骨軟骨炎
膝蓋下脂肪体炎(Hoffa病
Anterior knee pain syndorome
円板状半月板
小児内反膝(O脚 )Blount病、くる病
TKA(人工膝関節置換術)術後スポーツ復帰
幼小児期の膝痛 
Hip-spine syndrome、股関節疾患に伴う変形性膝関節症(coxitis knee)
 下腿
 
シンスプリント
下腿疲労骨折
こむら返り(有痛性筋痙攣)
深部静脈血栓症・肺塞栓症
アキレス腱症・アキレス腱周囲炎
アキレス腱滑液包炎
(踵骨後部滑液包、アキレス腱皮下滑液包炎)(画像)
アキレス腱断裂
下腿骨疲労骨折(疾走型、跳躍型)
下腿三頭筋肉離れ・部分断裂
テニス脚
下腿慢性コンパートメント症候群
足関節
難治性足関節痛
足関節捻挫、外側靱帯(前距腓靱帯、踵腓靱帯)損傷、内側靱帯(三角靱帯)損傷、軟骨損傷
遠位脛腓骨靱帯損傷
sever病
フットボーラーズアンクル
足関節前方インピンジメント
足関節後方インピンジメント
有痛性三角骨
足根骨癒合症
距骨壊死
後脛骨筋腱機能不全症(PTTD)
オーバープロネーション
腓骨筋腱脱臼
横足根関節炎(ショパール関節炎)
                

距骨滑車骨軟骨損傷
変形性足関節症
距骨下関節不安定症
足根洞症候群
足根管症候群
 jogger's foot
 足背・足底
足背捻挫
扁平足 腓骨筋痙直型扁平足
開張足
足底腱膜炎
有痛性外脛骨
中足骨疲労骨折
母趾種子骨障害
モートン病
フライバーグ病
ケーラー病
中足骨頭痛症(中足骨骨頭痛
リスフラン靭帯損傷(画像)
足底線維腫
長母趾屈筋腱障害(腱炎、断裂)
 足趾
外反母趾、趾節関節外反
内反小趾
Turf toe 
強剛母趾(画像)
ハンマートゥ(槌趾)
浮き趾
全身
関節リウマチ
リウマチ性多発筋痛症

RS 3PE症候群
側頭動脈炎(巨細胞性動脈炎)
CRPS(複合局所疼痛症候群)
骨粗鬆症・ステロイド性骨粗鬆症
帯状疱疹
多発性骨髄腫
痛風・偽痛風
オーバーユース症候群
オーバートレーニング症候群
サルコペニア、サルコペニア肥満
若年性特発節炎
リウマチ類縁疾患
 強直性脊椎炎炎
 脊椎関節炎
 乾癬性関節炎
変形性関節症
多発性筋炎(PM)/皮膚筋炎(DM) 
 抗ARS抗体症候群
骨・関節
骨・軟部腫瘍
離断性骨軟骨炎
関節遊離体(関節マウス)
急性化膿性骨髄炎
化膿性関節炎
色素性絨毛結節性滑膜炎
神経病性関節症(Charcot関節)
BCG骨髄炎
成長痛
joint hypermobility syndrome
脊椎カリエスと結核性関節炎
関節弛緩症
代謝性骨疾患
くる病、骨軟化症
副甲状腺(上皮小体)機能亢進症
骨パジェット病
腎性骨ジストロフィー
痛風・偽痛風
外傷
肉離れ(画像)
筋挫傷
骨化性筋炎
骨挫傷(画像)
コンパートメント症候群
(急性、慢性)
Volkmann拘縮
外傷性関節炎
スポーツ特有の疾患
蜂窩織炎(画像)・丹毒
外傷に対する破傷風予防
骨折
骨折の固定(総論)
ギプス治療の注意
遷延治癒・偽関節/低出力超音波パルス療法(LIPUS)
new軟骨下脆弱性骨折
開放骨折
new疲労骨折
鎖骨骨折(画像)
肩甲骨骨折
上腕骨近位端骨折
上腕骨骨幹部骨折
上腕骨遠位部骨折
上腕骨顆上骨折
上腕骨外顆骨折
上腕骨内側上顆骨折
上腕骨通顆骨折
橈骨頭骨折(画像)
肘頭骨折
橈・尺骨骨幹部骨折
Monteggia骨折
Galeazzi骨折
橈骨遠位端骨折(コレス骨折、スミス骨折)
尺骨茎状突起骨折合
手根骨骨折(画像)
舟状骨骨折 有鉤骨鉤骨折 三角骨骨折 豆状骨骨折 大菱形骨骨折 有頭骨骨折 月状骨骨折 小菱形骨骨折
手指(末節骨・中節骨・基節骨・中手骨)の骨折

中手骨骨折(画像)
指骨骨折(画像)
突き指、マレットフィンガー(骨性、腱性槌指)
第1CM関節脱臼骨折(Bennett骨折)
Roland骨折
第5CM関節脱臼骨折
骨端軟骨損傷 Salter-Harris分類
肋骨骨折(写真)
胸骨骨折
脊椎(圧迫)骨折
腰椎横突起骨折
骨盤骨折(裂離骨折、脆弱性骨折)
大腿骨頚部内側骨折・外側骨折(転子部骨折、転子下骨折を含む)
大腿骨骨幹部骨折
膝蓋骨骨折(画像)
脛骨近位端骨折
脛骨高原骨折
顆間隆起骨折(ACL付着部裂離骨折)
PCL付着部裂離骨折
Hoffa骨折(大腿骨顆部冠状骨折)
脛骨骨幹部骨折
腓骨骨幹部骨折(メゾヌーブ骨折を含む)
juvenile Tillaux骨折
足関節脱臼骨折
足関節果部骨折
腓骨外果前距腓靱帯(ATFL)付着部裂離骨折
骨端軟骨損傷
陳旧性足関節外側靱帯損傷
距骨骨折
踵骨骨折
中足骨骨折(画像)
足趾骨折(画像)
脱臼
肩関節脱臼(習慣性、反復性)
肩鎖関節脱臼
胸鎖関節脱臼
肘関節脱臼
橈骨頭脱臼(2次性)
手根不安定症(舟状月状骨解離、月状三角骨解離、SLAC wristとSNAC wrist)
遠位橈尺関節脱臼(DRUJ)
母指MP関節靭帯損傷(画像)
手指関節脱臼(画像)
発育性股関節形成不全(先天性股関節脱臼)
大人の股関節脱臼
膝関節脱臼
膝蓋骨脱臼
足関節脱臼(+骨折)
ショパール関節、リスフラン関節脱臼
趾骨脱臼
神経障害
しびれ総論
ニューロパチー
腋窩神経麻痺
腕神経叢障害
神経痛性筋萎縮症
手のしびれ
 
小指・環指のしびれ
正中神経麻痺
 前骨間神経麻痺
 手根管症候群 
尺骨神経麻痺
 肘部管症候群

 ギヨン管症候群
遅発性尺骨神経麻痺
橈骨神経麻痺
 後骨間神経障害
外側前腕皮神経障害
レジ袋麻痺
ダブルクラッシュ症候群
下肢のしびれ総論
根性坐骨神経
梨状筋症候群

大腿神経痛 
閉鎖神経障害
外側大腿皮神経痛
上殿皮神経痛
腓骨神経麻痺(下垂足)
伏在神経麻痺(ハンター管症候群)
足根管症候群
 jogger's foot
神経障害高位の診断
(脳神経、脊椎神経、末梢神経)
後根神経節炎
境界領域疾患
顎関節症
ギラン・バレー症候群
頬骨弓骨折(画像)
糖尿病性神経障害
慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー
ニューロパチー
遺伝性圧脆弱性ニューロパチー
子供にみられる整形外科疾患
歩行障害(うちわ歩行・そとわ歩行)
成長痛
骨端症
 オスグッド・シュラッター病 (膝下前面)
 Sinding-Larsen-Johansson病
(膝蓋骨下部)

 ケーラー病(足舟状骨)
 フライバーグ病(中足骨骨頭)
 sever病(かかと)
 ペルテス病(股関節)
 Blount病(脛骨)
 Panner病、Hegemann病(肘関節)

 van Neck病
 小児内反膝(O脚 )Blount病、くる病
 くる病、骨軟化症
環軸関節回旋位固定
野球肩(水泳肩)
リトルリーグ肩
先天性肩甲骨高位症
(Sprengel変形)
肘内障(幼児)
野球肘(外側型、内側型)
離断性骨軟骨症
腰椎分離症
→腰堆分離すべり症
発育性股関節形成不全
(先天性股関節脱臼)
大腿骨頭すべり症
化膿性股関節炎
単純性股関節炎
ペルテス病
大腿骨頭すべり症 
若年性特発性関節炎
juvenile Tillaux骨折
腰椎分離症→腰堆分離すべり症
側弯症
腰椎終板障害(画像) 
小児期の後方型腰椎終板障害(発育期終板障害)
幼小児期の膝痛
線維性骨皮質欠損、非骨化性線維腫
整形外科外来における他科疾患
腰痛をきたす他科疾患
スポーツ外傷における他科疾患
皮膚疾患と整形外科的症状
骨腫瘍に似る他科疾患
小児整形外科の他科疾患
手にみる他科疾患
軟部腫瘍に似る他科疾患
膝痛をきたす他科疾患
救急外来を訪れる他科疾患
頸部痛をきたす他科疾患


2015.4.12 第29回日本医学会総会2015関西ソシアルイベント フットサル大会の世話人をしました。

 元日本代表の福西崇史さんをゲストにお招きし、大いに盛り上がりました。また当日、日経メディカルの取材を受けました。
医学会総会フットサル大会医学会総会フットサル大会
医学会総会フットサル大会医学会総会フットサル大会

最後までご覧頂きありがとうございます