離断性骨軟骨炎

膝離断性骨軟骨炎　Osteochondritis dissecans of the knee

膝離断性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans of the knee）は、関節内の軟骨とその下の骨（軟骨下骨）が部分的に壊死し、骨軟骨片として剥がれてくる疾患です。成長期のスポーツ障害として知られており、少年野球などでは肘にも発生することがありますが、膝関節では特に注意が必要です。小学生や中学生でスポーツに励む子どもが膝の痛みを訴える場合には、必ず鑑別診断に挙げるべき病態です。

初期症状は非特異的で、膝前面に限局した自発痛や運動時の痛みが見られます。進行すると関節内の引っかかり感、水腫、ロッキングなどの機械的症状を呈することがあります。骨軟骨片が完全に遊離した場合には、関節内遊離体となり、関節機能に大きな影響を及ぼします。

早期病変は単純X線では描出されにくく、MRIによる精密な評価が必要です。MRIでは、軟骨面の連続性、骨髄浮腫、骨軟骨片の安定性などを詳細に把握することが可能です。男女比は約2対1で男子に多く、発生部位は大腿骨内側顆が最も多く認められます。欧米では内側顆が約85％、外側顆が15％とされていますが、日本では外側顆の発生頻度が約50％と高く、外側円板状半月板との合併が多いことが報告されています。また、まれに大腿骨外顆、膝蓋大腿関節面、膝蓋骨にも発生することがあります。

治療方針は、病期および骨端線の開存状態により異なります。骨端線が開存しており、骨軟骨片が安定している場合は、免荷や局所の安静を3〜6か月間行う保存療法が基本となります。癒合が遷延する場合や、骨端線が閉鎖している場合には、関節鏡視下にドリリングを行い、骨髄出血を誘導して治癒を促進する方法が選択されます。骨端線閉鎖後は保存療法やドリリングの効果が乏しくなるため、より積極的な外科的治療が検討されます。

保存療法で効果が得られない場合や、骨軟骨片が遊離している場合には、関節鏡視下での骨軟骨片整復固定術が行われます。骨片が小さく再建が困難な場合は、骨片摘出術のみで対応することもあります。軟骨欠損が大きく、修復が困難と判断された場合には、大腿骨の非荷重部から自家骨軟骨柱を採取し、欠損部に移植するモザイクプラスティ（自家骨軟骨柱移植術）が適応となります。

近年の知見では、保存療法の成功率は病期や年齢によって異なりますが、早期発見と適切な免荷管理により高い治癒率が期待されています。MRIによる骨髄浮腫の有無や軟骨面の状態が、治療方針の決定において重要な指標となります。さらに、関節鏡視下での低侵襲手術や、生物学的修復を促す再生医療的アプローチが一部の施設で導入されつつあります。