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整形外科 外科
リハビリテーション科

膝離断性骨軟骨炎 Osteochondritis dissecans of the knee

膝離断性骨軟骨炎(Osteochondritis dissecans of the knee)は、関節内の軟骨とその下の骨(軟骨下骨)が部分的に壊死し、骨軟骨片として剥がれてくる疾患です。成長期のスポーツ障害として知られており、少年野球などでは肘にも発生することがありますが、膝関節では特に注意が必要です。小学生や中学生でスポーツに励む子どもが膝の痛みを訴える場合には、必ず鑑別診断に挙げるべき病態です。

初期症状は非特異的で、膝前面に限局した自発痛や運動時の痛みが見られます。進行すると関節内の引っかかり感、水腫、ロッキングなどの機械的症状を呈することがあります。骨軟骨片が完全に遊離した場合には、関節内遊離体となり、関節機能に大きな影響を及ぼします。

早期病変は単純X線では描出されにくく、MRIによる精密な評価が必要です。MRIでは、軟骨面の連続性、骨髄浮腫、骨軟骨片の安定性などを詳細に把握することが可能です。男女比は約2対1で男子に多く、発生部位は大腿骨内側顆が最も多く認められます。欧米では内側顆が約85%、外側顆が15%とされていますが、日本では外側顆の発生頻度が約50%と高く、外側円板状半月板との合併が多いことが報告されています。また、まれに大腿骨外顆、膝蓋大腿関節面、膝蓋骨にも発生することがあります。

治療方針は、病期および骨端線の開存状態により異なります。骨端線が開存しており、骨軟骨片が安定している場合は、免荷や局所の安静を3〜6か月間行う保存療法が基本となります。癒合が遷延する場合や、骨端線が閉鎖している場合には、関節鏡視下にドリリングを行い、骨髄出血を誘導して治癒を促進する方法が選択されます。骨端線閉鎖後は保存療法やドリリングの効果が乏しくなるため、より積極的な外科的治療が検討されます。

保存療法で効果が得られない場合や、骨軟骨片が遊離している場合には、関節鏡視下での骨軟骨片整復固定術が行われます。骨片が小さく再建が困難な場合は、骨片摘出術のみで対応することもあります。軟骨欠損が大きく、修復が困難と判断された場合には、大腿骨の非荷重部から自家骨軟骨柱を採取し、欠損部に移植するモザイクプラスティ(自家骨軟骨柱移植術)が適応となります。

近年の知見では、保存療法の成功率は病期や年齢によって異なりますが、早期発見と適切な免荷管理により高い治癒率が期待されています。MRIによる骨髄浮腫の有無や軟骨面の状態が、治療方針の決定において重要な指標となります。さらに、関節鏡視下での低侵襲手術や、生物学的修復を促す再生医療的アプローチが一部の施設で導入されつつあります。

分類体系 ステージ・グレード 病期・画像所見の特徴 好発年齢 主な治療法
Brückl分類(X線) Stage 1 初期病変。明確な透亮像はなし(黎明期) 8〜13歳(骨端線開存) 保存療法(免荷・安静)
Stage 2 境界明瞭な透亮像(限局性) 小児〜中学生 保存療法(3〜6か月の免荷)
Stage 3 分離像あり。骨軟骨片の移動あり(不安定) 成長期後半 保存療法+ドリリング(関節鏡)
Stage 4 骨軟骨片が完全に遊離(離断) 中高生〜成人 骨軟骨片固定術または摘出+骨軟骨移植
Stage 5 関節遊離体が明瞭(慢性期) 成人 モザイクプラスティや固定不能例は摘出

分類体系 グレード MRI所見の特徴 好発年齢 主な治療法
Nelson分類(MRI) Grade 0 正常所見
Grade 1 軟骨面は正常だが軟骨下骨に信号変化あり 小児(骨端線開存) 保存療法(免荷・安静)
Grade 2 軟骨面に高信号の亀裂あり 中学生前後 保存療法+慎重な経過観察
Grade 3 関節軟骨片と母床の間にうすい高信号侵入 成長期後半〜閉鎖期 保存療法が無効なら関節鏡下ドリリングや固定術
Grade 4 骨軟骨片が完全に遊離 骨端線閉鎖後の10代後半〜成人 骨軟骨片摘出、モザイクプラスティ、自家移植