糖尿病性神経根症

糖尿病性神経根症（Diabetic Radiculopathy）と通常の神経根症（Radiculopathy）の最も大きな違いは、病態生理と症状の分布パターンにあります。通常の神経根症が機械的圧迫（椎間板ヘルニア、骨棘など）に起因するのに対し、糖尿病性神経根症は神経の栄養血管の虚血や代謝障害に起因します。これにより、糖尿病性神経根症は非対称性・突然発症の有痛性単神経障害の形態をとることがあるのに対し、通常の神経根症は分節的な放散痛と知覚・運動障害を呈することが典型的です。

【根拠】

鑑別疾患比較表

特徴	糖尿病性神経根症 (Diabetic Radiculopathy)	通常の神経根症 (Radiculopathy)
主要な病態生理	神経根の微小血管障害（虚血）や高血糖による代謝障害。	神経根の機械的圧迫（椎間板ヘルニア、椎間孔狭窄による骨棘など）。
発症様式	比較的突然（急性〜亜急性）発症し、強い疼痛を伴うことが多い。	比較的緩徐に発症（慢性経過）することが多い。
症状の分布	非対称性に生じることがある。複数の神経根が障害される多発性単神経炎の形をとる場合がある。胸部神経根や上肢/大腿の神経根など、一般的な椎間板ヘルニアの好発部位（L5, S1, C6, C7）以外も侵し得る。	単一の神経根の支配領域（デルマトーム）に沿った、分節的な放散痛やしびれ。通常は片側性。
主訴	強い灼熱感や刺すような痛み（有痛性）。筋力低下（筋萎縮）も起こり得る。	電気ショック様または重い痛みを伴う放散痛、しびれ、感覚鈍麻。
画像所見 (X線/MRI)	脊椎の機械的圧迫所見（椎間板病変、狭窄）は軽度または認められないことが多い。MRIで神経根の浮腫や造影効果を認めることがある。	椎間板ヘルニア、骨棘、靭帯肥厚などによる神経根の圧迫所見がMRIやCTで明確に認められることが典型的。
自然経過	血糖コントロールにより、数ヶ月で自然に軽快する傾向がある（ただし完全ではない）。	原因疾患（椎間板ヘルニアなど）の自然経過による軽快を待つか、保存治療や手術治療が必要となる。

病態

1. 糖尿病性神経根症

糖尿病性神経根症は、広範な糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）の特殊な病型の一つであり、**糖尿病性筋萎縮症（Diabetic Amyotrophy）や糖尿病性多発性単神経炎（Diabetic Multiple Mononeuropathy）**とも関連付けられる。

病態: 高血糖状態が持続することで、神経根への血液を供給する**栄養血管（Vasa Nervorum）**に障害（内膜肥厚、閉塞）が生じ、虚血を引き起こすことが主要な機序と考えられている。これにより、神経根に炎症性変化や浮腫が生じ、強い疼痛の原因となる。
症状: 突然の**大腿部（L2-L4神経根）や胸腹部（胸部神経根）**の激しい疼痛、筋力低下、筋萎縮などを呈することが特徴的である。症状は非対称性であり、通常の腰椎椎間板ヘルニアなどでよく見られるL5やS1の典型的な症状パターンとは異なる場合がある。

2. 通常の神経根症（機械的圧迫性）

整形外科領域で「神経根症」と呼ぶ場合、多くは機械的な圧迫に起因するものを指す。

病態:
- 椎間板ヘルニア: 髄核が線維輪を破って突出・膨隆し、神経根を直接圧迫・炎症を引き起こす。
- 脊椎症性変化: 加齢による椎間板の変性、椎体からの骨棘（osteophyte）形成、椎間孔の狭窄などにより、神経根が慢性的に刺激・圧迫される。
症状: 障害された神経根の厳密な分節支配域（デルマトーム）に一致した放散痛、しびれ、感覚鈍麻、対応する深部腱反射の減弱・消失、筋力低下などが生じる。典型的には、咳やくしゃみ、脊柱を動かす特定の動作で症状が増強する（Valsalva効果の増悪）。

【注意点・例外】

画像診断の限界: 糖尿病患者が通常の神経根症（椎間板ヘルニアなど）を合併している可能性も常に考慮する必要があり、単純に「糖尿病があるから糖尿病性神経根症」と診断することは避けるべきである。画像所見（MRIなど）で強い機械的圧迫所見を認める場合は、後者の可能性が高い。
鑑別診断: 糖尿病性神経根症の症状は、帯状疱疹（発疹出現前）、脊髄腫瘍、硬膜外膿瘍など、他の重篤な疾患とも鑑別を要する。特に発熱や広範な筋力低下を伴う場合は、感染症（例：化膿性脊椎炎、膿瘍）などのレッドフラッグに注意し、専門家による確認が推奨される。
治療: 糖尿病性神経根症は血糖コントロールの改善が最も重要である。通常の神経根症に対する外科的除圧術は、機械的圧迫の所見が乏しい本疾患には通常推奨されない。

糖尿病性神経障害

糖尿病は血中の高血糖がいろいろな障害を引き起こします。高血糖による神経障害は軸索の長い末梢神経ほど障害されます。末梢神経には痛みを感じる「感覚神経」、筋肉を動かす「運動神経」、心臓や胃腸といった内臓の動きや血圧体温を調整する「自律神経」の三種類があります。

糖尿病の治療が不十分ですとこれらの神経に障害が出てきます。

初期症状としては、両側の足先がしびれる、足が冷える（熱くなる）、手足の感覚が鈍くなる、足の裏に何かがへばりついた感じがする、虫が這ったような感じ、神経痛（坐骨神経痛、上肢の神経痛、肋間神経痛）、足がつるといったことが起こります。

神経障害の症状

外眼筋麻痺、顔面神経麻痺、発汗障害（味覚発汗：酸っぱいものを食べると顔や首に汗が出る）、心血管障害（起立性低血圧、無痛性心筋梗塞、頻脈、心拍変動減少・消失）、消化管（食道運動障害、胃排出能低下、便秘、下痢、胆嚢収縮能低下）、泌尿生殖器（排尿障害、膀胱尿管逆流、勃起障害）、こむらがえり、無自覚性低血糖（血糖降下剤を使用している人で低血糖の症状が出ずにいきなり意識を失う）、手足（しびれ、痛み、潰瘍、壊疽、足が熱い・冷える、足裏に紙が貼ってる感覚、砂利の上を歩く感じ、無発汗）

参考図書　糖尿病性神経障害　日本臨床内科医会
糖尿病性体幹部神経障害　diabetic troncal neuropathy

糖尿病患者のデルマトームに一致した体幹部、すなわち背中～肋部～脇腹にかけての肋間神経痛様の強い痛みと感覚鈍麻が生じます。6-12ヶ月で自然に回復することが多く、治療は対症療法となります。

糖尿病の三大合併症（網膜症、腎症、神経障害）のうち一番早く症状が出るのは神経障害です。この神経障害は単神経障害と多発神経障害に分かれます。単神経障害は急性と慢性に分けられます。急性は外眼筋麻痺（動眼神経麻痺を中心とした症状：眼瞼下垂、複視、眼球運動障害）、顔面神経麻痺、聴神経・前庭神経麻痺（難聴、めまい）、体幹部神経障害、外側大腿皮神経障害、腓骨神経障害などがあります。これらは神経への栄養血管が閉塞が関与していると言われていますが諸説あります。慢性は手根管症候群などの圧迫による障害が多く見られます。

注：単神経障害が複数同時に侵されるものを多巣性神経障害（多発単神経性）といいます。

多発神経障害は糖尿病患者の多くが罹患しており、両下肢の足関節より遠位での激しいしびれや疼痛が生じます。これは遠位性軸索障害によるもので、足関節より近位に症状が出ることはかなり進行しないと起こらない。また上肢に症状が出るのはかなり進行した時となります。
糖尿病性神経障害２

豊田らによる糖尿病合併症の調査（1998年東北地方33,000例）によると糖尿病性神経障害２７％、糖尿病性網膜症２４％、糖尿病性腎症２０％、虚血性心疾患８％でした。神経障害の症状別発現率は、上下肢のしびれ、痛み、冷感・ほてり、便秘・下痢がそれぞれ約３０％、こむら返り２５％、排尿障害２１％、立ちくらみ１９％、感覚鈍麻１１％でした。神経障害の各症状の発現頻度は糖尿病の罹病期間が長いほど、またHbA1ｃが高いほど増加した。血糖コントロールが合併症の発現頻度に大きく影響します。

アキレス腱反射と振動覚異常の頻度が高く、診断に有効です。（いずれも低下、消失するアキレス腱反射の異常は下肢の症状（しびれ、異常感覚、感覚低下、疼痛、それぞれの頻度と比較）より発現頻度が高かった。

糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（豊田ら）

必須項目　以下の2項目を満たす
　１．糖尿病が存在する
　２．糖尿病性多発神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる

条件項目　以下の3項目のうち2項目を満たす場合を「神経障害あり」とする。
　１．糖尿病性多発神経障害に基づくと思われる自覚症状（下肢）
　２．両側アキレス腱反射の低下あるいは消失
　３．両側足関節内顆振動覚低下
糖尿病性神経障害３

糖尿病で起こる神経障害は多発性神経障害であることが一番多く、遠位対称性感覚・運動神経障害を起こし大抵は自律神経障害と並行して進行します。下肢のしびれ、感覚低下、痛みなどが生じ悪化していきます。自律神経障害は心臓調律の異常、発汗異常、起立性低血圧、下痢、便秘、勃起不全などを起こします。

糖尿病で高血糖となったとき、または治療後に多発性神経障害の症状がでることがあります。高血糖時の症状（四肢のしびれ、痛み、感覚障害）は是正とともに改善します。治療後有痛性神経障害は急速な高血糖の是正を行った場合に起こることがあり、低血糖誘導後数日から数週間後に急激で激烈な痛み、すなわち下肢から体幹部～全身におよぶぴりぴり感、じんじんする痛み、電撃痛が生じます。夜間に悪化し、不眠、食欲低下、鬱状態となることがあります。

参考：糖尿病神経障害の新知識　豊田ら
糖尿病性神経障害４　

豊田らの著書によると糖尿病による多発神経障害か否かの鑑別は要約すると、他に該当する疾患がないこと、両足で症状がある、上肢だけの症状でないこと、左右差が強くないこと、感覚低下が乏しいこと、糖尿病のコントロールに問題がない、姿勢によって症状が変わらないなどが挙げられます。

糖尿病多発神経障害の症状とそれに合致しない徴候

１．糖尿病多発神経障害を考えさせる症状
　１）陽性症状（陽性とは有症状のこと）
　　　両側足趾から始まる感覚異常（ぴりぴり、じんじん、びりびり、ざらざらなど）
　　　両側足先の痛み（何かに触れたり触って強く感じる痛み、痛みや刺激に敏感）

２）陰性所見（患者は通常訴えない）
　　　両側足趾先から始まる感覚鈍麻

２．糖尿病性多発神経障害に合致しない徴候

１）手や上肢だけの神経症状
　　　頸椎症、手根管症候群、肘部管症候群、後縦靭帯骨化症など、あるいは糖尿病性単神経麻痺
　２）左右差の強い非対称性の下肢神経症状
　　　脊椎疾患、中枢神経疾患、末梢血管障害、足根管症候群、腓骨神経麻痺、あるいは糖尿病性単神経麻痺
　３）感覚異常より筋力低下、筋萎縮が主症状
　　　　ギラン・バレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、筋障害、筋炎などの神経筋疾患、甲状腺・副腎などの内分泌疾患
　４）病的反射を認める場合
　　　　脳卒中、脊髄疾患、悪性腫瘍の中枢神経転移など
　５）血糖コントロール良好にもかかわらず神経障害が進行する場合
　　　　慢性炎症性脱髄性多発神経炎、Crow-Fukase症候群、腫瘍随伴性神経障害など
　６）立位や歩行で症状増悪、臥位安静で軽快
　　　　骨、関節、脊柱管狭窄症などの脊椎疾患、閉塞性動脈硬化症
　７）急性発症の神経障害
　　　　脳血管障害、帯状疱疹、脊髄動脈閉塞や感染症
　８）強い自律神経障害が主体のとき
　　　　Shy-Drager症候群、Pandysautonomia、アミロイドーシスなど

３．病歴で鑑別すべきもの
　１）中毒性（有機溶剤、薬剤など）
　２）アルコール性
　３）尿毒症性
　４）癌性
　５）膠原病関連性
　６）遺伝性

参考：糖尿病神経障害の新知識　豊田ら　P60　表15より

Cervical angina

【現在日付】