本日のコラム550 腰痛のエビデンス
「一問一答！ 腰痛のエビデンス 菊池臣一」
尊敬する菊池先生の著書。腰痛にご興味がある先生ドクターはご一読をお勧めします。
腰痛治療にはエビデンスだけではなく、経験知（ART）を加えて治療するのが良いとしています。
腰痛のエビデンスとしては以下の通り
＜腰痛のエビデンス＞
腰痛の自然経過
・非特異性腰痛：大多数で1-2週間で改善。数ヶ月にわたることもある。ほとんどの症例で再発を認める。4人に1人は1年後も腰痛が持続。
・椎間板ヘルニア：10年間の追跡調査で、手術拒否例や麻痺例でも予後は良好であった。
・脊柱管狭窄症：保存治療の馬尾型は生涯を終えるまで不変であった。神経根障害は自然寛解傾向がみられた。
・不安定性腰椎：10年以上の追跡調査。20％はX線学的不安定性は消失。後方開大のみの機能的予後は良好。前屈時に後方開大・前方辷りの場合は、X線的不安定性や症状が持続する傾向がある。機能的予後は不安定性より脊柱管の狭窄の存在が関与。
・変性すべり症：10年以上経過した時点での調査では、腰痛のみの場合は50％で消失。下肢症状を有するものは症状が持続する傾向あり。経過中の神経症状発現は脊柱管狭窄の存在が関与。
・分離辷症：分離のみで推移する場合は機能的予後は良好。分離辷症の機能的予後は必ずしも良くない。辷り増強例は50％で日常生活に支障。
腰痛と年齢の関係
20歳未満は分離症があってもすべり症の合併は低い。症状は腰痛が主体。20-40歳代加齢によるすべり症の頻度上昇。50-60歳代ですべり症の頻度とすべりが大きくなる。70歳代以降はすべりの進行は停止。腰痛は持続するが、開始症状の合併する頻度も下がる。
腰痛と肥満
太っているから腰痛が悪化する十分なエビデンスは無い
膝痛と腰由来
膝内側の痛みが膝OAからではなく、L4神経根症の部分症状のことがある。簡便な方法として腰を進展させてみて痛みが発現するかどうかをみる。
神経性間欠跛行
腰部脊柱管狭窄症（神経性）は跛行を起こすものと起こさないものとがあるが、その理由は分かっていない。
腰痛の予防
硬いベッドと中程度の硬いベッドと比較した場合、硬いベッドは予防には逆効果。無理をして硬いベッドに寝る必要は無い。
運動は予防効果がある。運動療法単独では予防効果は大きくない。
肥満、喫煙、持ち上げ動作、姿勢、心理的要素などの因子の改善が腰痛の予防となる証拠は無い。
腰痛の治療
アイシングと温熱治療：外傷の急性期を除いてアイシングの効果ははっきりした利点はない。温熱治療は中程度のエビデンスあり。
如何でしょう、菊池先生の御書、これ以外にも大変役立つことがいっぱい書いてありますよ。
本日のコラム551 一過性大腿骨頭萎縮症 transitory atrophy of the femoral head
原因不明で、一過性に大腿骨頭が萎縮する病気です。股関節痛が生じます。妊娠後期の女性の多いとされていますが、中年男性にも発症します。
レントゲン撮影では病初期にははっきりした所見が出ないことも多く、進むと健側に比べて薄くなります。MRIにて精査します。MRIでは骨頭部分に浮腫による信号の変化がでます。（T1強調で低信号、T2強調で高信号）
治療は保存的に行います。痛みが強ければ松葉杖などで免荷します。通常6-8ヶ月で自然治癒します。
鑑別診断としては、
大腿骨頭壊死症
が重要です。大腿骨頭への血流障害。特発性（多飲酒、ステロイド）と症候性があります。やはり初期段階ではレントゲンに所見を認めないことが多い。MRIでT1,T2強調画像でともに低信号となるのが特徴。
本日のコラム552 メモを作成して頂きました
先生の前だとなかなか上手く話せないとのことで、ご自身でメモ書きを持参して頂きました。ご本人の許可を得ましたのでここに掲載させて頂きます。これらの質問に対してもう一度画像を見ながら説明させて頂きました。なかなか一度聞いても分からないことがよくあります。そういうときは何度でも説明するように心がけています。
（ご本人より掲載の許可を頂いています）
本日のコラム553 関節弛緩症
生まれつき関節が柔らかい人がいます。大きくなっても普通の人より関節が柔らかいです。足関節が柔らかい場合などは捻挫しやすかったり、運動時にグニャグニャした感じが出ることがあります。関節が柔らかいだけで他に身体的異常が無ければ、心配することは無いとされています。関節が柔らかいと体が柔らかいというメリットもあります。捻挫を繰り返す場合は運動時にテーピング等で固定すると良いでしょう。捻挫を繰り返す場合は運動時にテーピング等で固定すると良いでしょう。また関節周囲の筋肉を鍛えるのもケガの予防につながります。
（許可を得て掲載しています）
当院では整形外科分野のケガや病気を幅広く診療しています。
| 膝前十字靱帯断裂（ACL断裂） | 早期腰椎分離症（疲労骨折） | 一過性大腿骨頭萎縮症 |
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| 膝MRI 前十字靱帯（ACL）断裂。膝が強制的に内旋されると膝関節内で前方への動きに対して制動しているACLが断裂します。 多くの場合、膝関節に血が溜まって痛みが出ます。放置すると徐々に痛みは改善しますが、前後に緩むために動作時に膝が抜けるような感覚が続きます。 損傷後、内側半月板の損傷が続発し、将来的には変形性膝関節症様の変化が出てきます。若者やスポーツを継続される方は手術をお勧めしています |
新鮮腰椎分離症 原因は疲労骨折とされます。 MRI：Ｔ２強調像Ｌ５左側椎弓に高信号あり 新鮮例は小中学生で多く、高校生では進行例、陳旧例が多い。成人ではほぼ陳旧例ですが、まれにハイアスリートで新鮮例があります。 新鮮例と一部の進行例は適切な治療により治すことができます。年齢が低いほどすべり症を併発するので注意が必要です。早期の診断はMRIで行います。早期のものはレントゲンでは分かりません。 |
一過性大腿骨頭萎縮症 股関節痛がでます。 妊娠後期または壮年～中年男性に多い。原因は不明です。初期はレントゲンでは所見に乏しい。MRIでＴ１強調で低信号、Ｔ２強調画像で高信号を認めます。 治療は保存療法。痛む場合は松葉杖で免荷。およそ6ヶ月掛かります。 |
子供が朝起きたら首が痛くなって、痛む方と反対側に顔をひねるようにして訴える病気です。はっきりした誘因が無い場合もありますがマット運動などでの外傷が契機となることもあります。ほとんどが子供に起こりますが、まれに大人にも発症することがあります。今回、格闘技で頸椎を捻られてから首に引っかかり感があるとのことで来院されたまれな成人例をご紹介します。（本人の許諾を得ています）
環軸関節は、第1頚椎であるリング状の環椎と第2頚椎である歯突起という突起を持った軸椎で形成されます。主に首を左右に向く動作を担っています。この環軸関節がずれてしまい、痛みで首が動かせなくなる状態を環軸関節回旋位固定と言います。
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初診時（受傷後一ヶ月） 左：レントゲン開口位正面像 歯突起が右にずれています。また下顎が左に向いています。 右：MRI 横断像 歯突起が右方向にずれています。歯突起を止めている環椎横靱帯の左側が高信号（T2強調像） ソフトカラーを装着して安静をはかりながら、京大病院を受診して頂きました。 ＊成人例は極めてまれで、論文もわずかしか無い状況でした。一般的に改善しない場合は手術が必要なこともあり、念のため京大病院整形外科脊柱外来にコンサルトしています。 |
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一ヶ月後 頸椎のソフトカラーを装着し、痛みは改善しました。画像上も歯突起はほぼ中央に収まっています。可動域も良好で引っかかり感は消失しています。 MRIでは、初診時に腫れていた環椎横靱帯の左側は縮小しています。 |
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文献にあたってみましたが、いずれも小児例の報告が多かったです。画像としてはレントゲンやCT像はあっても、MIRI像は見当たりませんでした。子供はじっと出来ないので時間の掛かるMRIには不向きなためと思われます。 今回、MRI像の経時的変化をみると、当初、外傷性に環椎横靱帯の片側性損傷が起こり、これにより同靭帯の腫れ（浮腫）が一側に生じた結果、歯突起が中央より偏位したのではないかと思われます。その後、局所安静により腫れが引いて歯突起が中央に戻り、病状が改善することが示唆されます。 |
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本日のコラム556 半月板関節包分離 meniscocapsular separation
半月板と関節包は連続してつながっていますが、外傷などにより関節包との接合部で裂けて分離する状態をいいます。
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腰椎椎間板ヘルニア ヘルニアの大きさと症状は一致しませんが、腰痛や下肢痛、しびれの原因となります。椎間板の変性によって起こります。大切なことはヘルニアの位置と症状が一致するかどうかです。大きなヘルニアでも無症状のことがあります。画像だけで早合点してはいけません。 早ければ中学生ぐらいで発症します。椎間板ヘルニアの90％は平均４ヶ月で吸収され縮小します。大きなものは一年ほど掛かります。残りの10％は吸収されずに残ります。このことが分かってからは手術することが随分と少なくなりました。 手術適応は膀胱直腸障害を起こすもので溢尿や尿閉を来す場合は48時間以内の緊急手術が推奨されています。また保存治療に抵抗する強い痛み、しびれ、麻痺がある場合も手術を考慮しますが、絶対しなければならないものではなく、相対的手術適応とされご本人の希望により行います。 足の裏などに生じるしびれ感は手術をしても改善しにくいことは知っておいてください。 保存治療はお薬や理学療法、腰痛体操、運動療法などを組合せて行います。発症すると慌てて腹筋、背筋などの筋トレを始める方がありますが、病状により返って悪化することもありますのでご注意ください. |
骨化性筋炎は、外傷や手術後などに局所で石灰化が起こり骨化する病気です。骨化が小さいものなら支障が無いこともありますが、大きくなると関節の可動域が障害され日常生活や運動で支障が出ることがあります。有名なのはコンタクトスポーツで相手の膝が太ももに入り、大腿四頭筋が損傷して血腫を形成し骨化するケースです。
文献や専門書には、骨化は成長して半年ぐらい大きくなる、骨粗鬆症で使うビスフォスフォネートでの保険外使用、ウロキナーゼにより血腫を溶かす治療などが書かれています。
自然経過が実際どうなるのか、はっきりと書いたものはありませんでした。今回の事例のように局所に負荷を掛けなければ、縮小してレントゲンで見えなくなり、また超音波でも著しく縮小することもあることが分かりました。おそらく、完全な骨化までには至らず、日常生活を普通に送る程度の局所安静の結果、生じた石灰化が吸収されたものと考えます。→海外の文献によると30％～40％ぐらいは吸収されて消失するとあります。
従って、受傷後の骨化が完成しないうちは、局所安静により早期であるほど吸収され消失する可能性があり得ることをわかりました。
早期リハビリの時代ですか、この病気だけは無理をしないことが重要となります。
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初診時（受傷2週間目） 蹴りを大腿に受けて受傷。正座をすると突っ張るとのことで来院。触診で大腿前面の腫れと皮下の硬結を認める。レントゲンでは骨傷なし。超音波では中間広筋内部に高エコーの石灰化を思わせる像を認めました。 ＊石灰化はレントゲンより超音波の方が遙かに感度が高いです。 直ちに運動を控えて貰っておとなしい生活を指導でしました。 |
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受傷4週間目 レントゲンで大腿骨前面に石灰化を認めます。超音波では石灰化が成長してくっきりと見えています。 局所に負担を掛けない生活を継続してもらう。 |
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受傷7週間半 ご本人よりなんかすっきりしてきました。腫れも触れませんとのこと。レントゲンで石灰化は消失しています。また超音波でもかなり縮小してきています。触診で硬結は触れませんでした。 |
子供の腰痛は分離症（疲労骨折）のことがあります。様子を見ているとなんとなく痛みが改善して、運動するとまた痛くなるといったことを繰り返します。こうなると疲労骨折が偽関節となり元に戻らなくなります。初期の分離症なら治すことが可能です。治療器具として徳島大学方式の腰部硬性装具が有名です。当院でも同じ型のものを使用して治療しています。
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| サッカー少年に装着しました。日本代表カラーです。およそ３ヶ月装着して頂きます。その間は、ストレッチや体幹の筋トレなどを無理せずに行って貰います。 | ||
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膝のお皿の骨が2つ以上に別れているものを分裂膝蓋骨と言います。原因は成長期の融合不全とも疲労骨折とも言われいますが、はっきりとは分かっていません。 分裂膝蓋骨のうち痛みが出ているものを有痛性分裂膝蓋骨といいます。 多くは小児期に発症します。男子に多いです。痛みが出る時期は運動量を落とし、痛みがでない範囲とします。同時に足だけでなく体幹を含めたストレッチを行います。保存療法で治らずに痛みが続く場合は手術を考慮します。 分裂していても痛みもなく生活している人は沢山おられます。痛みがあれば、放置せずに適切な治療を受けましょう。 |
本日のコラム561 足部・足関節疾患と外傷に対する保存療法
＜アキレス腱障害に対する保存療法＞
・アキレス腱障害には、以下の3つに分類されます。
1．アキレス腱症（踵骨付着部の近位2ｃｍより頭側）
2．アキレス腱付着部症（踵骨付着部の2ｃｍ近位まで）→狭義のアキレス腱付着部症と踵骨後部滑液包炎の2つの病態がある
3．踵骨後部滑液包炎
＊最近では変性が中心となっていることがわかり、この場合、～炎ではなく～症と呼ぶことが多くなっています。
スポーツ障害として多くが発症、ランニングで起こることが多い。アキレス腱症が6-7割、付着部症が2-3割とされる。原因は、内的要因として加齢、肥満、遺伝、DM、関節リウマチ、ステロイド長期投与など。外的要因として、トレーニング内容、未熟な技術、ウォーミングアップやクールダウン不足、不適切シューズなど。
病態：略
治療：保存療法が主。