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池田医院・診療日記

信頼とまごころの医療　 からだにやさしい医療をめざして

整形外科　外科　リハビリテーション

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2020年1月　謹賀新年

1日　あけましておめでとうございます　今年もよろしくお願いします

2日 レシピ11「あご出し汁のお雑煮」 　今回はお正月のお雑煮を紹介します！博多雑煮と言われるもので、出汁は焼きあご、具には出世魚のブリ、豆腐、かつお菜も入っていてカルシウムたっぷりです！ 　大鍋に水と焼きあご10匹と昆布3-4枚を入れてます。焼きあごは半分に折ります。弱火でじっくりと出汁を取っていきます。 　3時間くらい煮るので途中で昆布は取り出しましょう。これで自家製のあご出汁の完成です。(出来上がったあご出汁は濃いので実際にお雑煮を作るときは、水で薄めて使うことになります。例えば一人前300ccのお雑煮を作るならば、あご出汁150cc、水150ccくらいの割合で作ってます) 　あご出汁を水で薄めた中に塩ぶりの切り身を入れます。(塩ぶりはぶりの重さの3-4%の塩を揉み込んだものです。お刺身くらいのサイズに切ってから鍋に入れます) 　次に一口サイズに切った人参、椎茸、焼き豆腐、里芋、鶏肉、かまぼこを入れて煮ましょう。火が通ったらかつお菜を入れます。(かつお菜は九州では冬の菜葉としてよくスーパーに並ぶのですが、無ければ他の葉物野菜でよいと思います) 　ここに醤油、酒、塩を加えて味を整えます。イメージとしては普段家で飲むお吸い物を作る感じで調味してください。お好みでお餅を入れても美味しいです。具沢山で身体にもよい博多のお雑煮。ぜひお試しください！

3日　 レシピ12「黒豆」 　お正月の定番の黒豆はカルシウムもたっぷりです！塩や砂糖の量で味も変わってくるので自分の好みの黒豆を手作りしてみました。 　材料は黒豆300グラム、40度くらいのぬるま湯1リットル、醤油大さじ3、砂糖カップ2と1/2、塩 小さじ1です。 　黒豆は虫の入ったものや水に浮くものは取り除いてきれいに洗います。圧力鍋にぬるま湯、醤油、砂糖(カップ2)、塩を合わせ、黒豆を入れて、そのまま24時間ほど浸けておきます。 　圧力鍋に蓋をして強火にかけます。オモリが揺れたら弱火にして15-20分圧力をかけましょう。火を止めて圧力が完全に下がったら、蓋を取り残りの砂糖カップ1/2を加えます。少しの間煮詰めたら出来上がりです。 　黒豆に限らず煮物は一度冷ますと味が染み込むので必ず一度しっかり冷ましてから食べてください。お試しください。

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6日　本日より診療します

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15日本日のコラム578　軟骨下脆弱性骨折　subchondral insfficiency fracture 　骨粗しょう症だけでなく、若者でも過負荷で起こることがある。 　定義：関節の明らかな外傷の既往がなく、関節面への繰り返す荷重負担または軽微な外傷によって生じる骨折 　特徴：自然軽快することもあるが、関節面を圧壊し関節の破壊や壊死をきたすことがある。閉経後の骨粗しょう症によることが多いが、骨粗しょう症が無くとも過剰な負荷でも起こる。高齢者だけで無く若者に発症することもあるので注意が必要。 　画像 　早期ではレントゲンにほとんど異常を認めない。淡い骨硬化像→診断は困難。進行例：関節面圧潰、軟骨下骨での線状透亮像、嚢胞性変化、骨硬化像。（特発性骨壊死と極めて類似。基盤として軟骨下骨折がある。終末像）。診断はMRI。造営すると早期の虚血性壊死と鑑別できる。（DD：特発性大腿骨頭壊死） 　MIRI：軟骨下骨に線状〜帯状の低信号域、骨髄浮腫（水分に加えて病理的には骨髄壊死や繊維化、骨梁変化が生じている） 　発生部位：大腿骨頭（骨頭上部前面に多く、1/3は臼蓋より外側で被覆が少ない例に多い）、膝関節（6割が大腿骨内側顆。他に脛骨内側顆、大腿骨外側顆、脛骨外側顆、顆間部）、距骨（距骨ドーム、舟状骨関節面）、中足骨頭（第2、第3中足骨骨頭、とくに骨頭背側） 　鑑別診断 　1）外傷性軟骨下骨折または疲労骨折・・・画像所見だけでは鑑別できない。外傷歴、生活歴、運動歴が有効 　2）一過性骨髄浮腫症候群（transient bone marrow edema syndrome）：大腿骨頭（もともと一過性大腿骨頭萎縮症と呼ばれる）だけでなく、大腿骨内側顆、距骨にも起こるので総称として付けられた。通常は自然軽快。軟骨下骨に骨折線＋のことあり（軟骨下骨骨折の合併→軟骨下脆弱性骨折の合併）　発生機序は不明 　3）虚血性骨壊死（avascular necrosis）：本体は骨梗塞。周辺に骨新生。軟骨下骨等に骨吸収、骨折を起こす。） ＜大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折 subchondral insfficiency fracture of the femoral head:SIF＞ ・骨粗鬆症を有する高齢女性に多いが、若年男性にも発症することがある。（骨粗鬆症ではないYAM値80％以上の方にも多い） ・急激に発症する強い鼡径部痛、多くは一時的に歩行困難となる。 ・X線では初期に異常所見を認めないことが多い。→MRI　T1強調像骨頭内にびまん性に低信号、T2強調像で高信号。Bone marrow edema pattarn これに加えてT1強調像で低信号の不規則なバンド像 ・DD：特発性大腿骨頭壊死　MRI。画像は似ている。造影MRIで近位骨片の血流がない（脆弱化骨折は近位骨血流がある） ・過負荷で骨頭圧潰 ・治療：まずは免荷。骨粗鬆症が背景にある場合、テリパラチド製剤などで骨粗鬆症の治療を同時に行う。保存療法は約半数に奏功。残りは徐々に変形性股関節症が進行。なかには急速破壊型股関節症に移行することがある。この場合、手術。人工股関節置換術。発症初期の若者は骨頭温存手術も適応。 ・予後：一定の見解は得られていない。高齢者の骨粗鬆例では免荷しても約半数がTHA施行となったという報告もある。

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28日  本日のコラム578　軟骨下脆弱性骨折　subchondral insfficiency fracture (完成ver) 　骨粗しょう症だけでなく、若者でも過負荷で起こることがある。 　定義：関節の明らかな外傷の既往がなく、関節面への繰り返す荷重負担または軽微な外傷によって生じる骨折 　特徴：自然軽快することもあるが、関節面を圧壊し関節の破壊や壊死をきたすことがある。閉経後の骨粗しょう症によることが多いが、骨粗しょう症が無くとも過剰な負荷でも起こる。高齢者だけで無く若者に発症することもあるので注意が必要。 　画像 　早期ではレントゲンにほとんど異常を認めない。淡い骨硬化像→診断は困難。進行例：関節面圧潰、軟骨下骨での線状透亮像、嚢胞性変化、骨硬化像。（特発性骨壊死と極めて類似。基盤として軟骨下骨折がある。終末像）。診断はMRI。造営すると早期の虚血性壊死と鑑別できる。（DD：特発性大腿骨頭壊死） 　MIRI：軟骨下骨に線状〜帯状の低信号域、骨髄浮腫（水分に加えて病理的には骨髄壊死や繊維化、骨梁変化が生じている） 　発生部位：大腿骨頭（骨頭上部前面に多く、1/3は臼蓋より外側で被覆が少ない例に多い）、膝関節（6割が大腿骨内側顆。他に脛骨内側顆、大腿骨外側顆、脛骨外側顆、顆間部）、距骨（距骨ドーム、舟状骨関節面）、中足骨頭（第2、第3中足骨骨頭、とくに骨頭背側）肩関節上腕骨骨頭での報告例もある。 　鑑別診断 　1）外傷性軟骨下骨折または疲労骨折・・・画像所見だけでは鑑別できない。外傷歴、生活歴、運動歴が有効 　2）一過性骨髄浮腫症候群（transient bone marrow edema syndrome）：大腿骨頭（もともと一過性大腿骨頭萎縮症と呼ばれる）だけでなく、大腿骨内側顆、距骨にも起こるので総称として付けられた。通常は自然軽快。軟骨下骨に骨折線＋のことあり（軟骨下骨骨折の合併→軟骨下脆弱性骨折の合併）　発生機序は不明 　3）虚血性骨壊死（avascular necrosis）：本体は骨梗塞。周辺に骨新生。軟骨下骨等に骨吸収、骨折を起こす。） ＜大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折 subchondral insfficiency fracture of the femoral head:SIF＞ ・骨粗鬆症を有する高齢女性に多いが、若年男性にも発症することがある。（骨粗鬆症ではないYAM値80％以上の方にも多い） ・急激に発症する強い鼡径部痛、多くは一時的に歩行困難となる。 ・X線では初期に異常所見を認めないことが多い。→MRI　T1強調像骨頭内にびまん性に低信号、T2強調像で高信号。Bone marrow edema pattarn これに加えてT1強調像で低信号の不規則なバンド像 ・DD：特発性大腿骨頭壊死　MRI。画像は似ている。造影MRIで近位骨片の血流がない（脆弱化骨折は近位骨血流がある） ・過負荷で骨頭圧潰 ・治療：まずは免荷。骨粗鬆症が背景にある場合、テリパラチド製剤などで骨粗鬆症の治療を同時に行う。保存療法は約半数に奏功。残りは徐々に変形性股関節症が進行。なかには急速破壊型股関節症に移行することがある。この場合、手術。人工股関節置換術。発症初期の若者は骨頭温存手術も適応。 ・予後：一定の見解は得られていない。高齢者の骨粗鬆例では免荷しても約半数がTHA施行となったという報告もある。 ＜特発性膝骨壊死＞ 　病態は骨脆弱性を基盤とした軟骨下骨折による。（微細血管の塞栓説や軟骨下骨骨折へ関節液が流入して内圧が上昇説などは二次的変化でしかない。）大腿骨内側特発性骨壊死（spontaneous osteonecrosis;SON）は内側半月板後角の損傷が先行する。 ・内側半月板後角損傷：小走りや階段を踏み外したりして、プチッと轢音がを関節内に感じ、膝窩部に激痛が走り、当日は歩行が困難などの症状がでる。→MRI　内側半月板後角の損傷→適切な治療.。脛骨内側顆や外側コンパートメント（大腿骨外側、脛骨外側）に生じるものは、大腿骨内側顆とは異なる病状や臨床経過をとる。（ osteonecrosis-like- syndromeと呼ばれる）　　 　1．大腿骨内側顆骨壊死 　変形性膝関節症と異なり、安静時痛や夜間痛がみられる。多くは膝を捻るなどの外傷歴がある。急性発症では無く安静時痛が無い症例もある。初期にはX線では描出されない。超初期にはMRIでも描出されないことがある。OAと診断して治療しても症状が長引く場合は、骨壊死を考慮してMRIを行う。原因は骨粗鬆症のある内反アライメントを有する女性で荷重ストレスで軽微な外力が加わり軟骨下骨骨折が生じ、それが大腿骨内側顆骨折に発展するという説に加えて、最近では内側半月板の後角の損傷によりhoop機構が破綻し内側コンパートメント圧の上昇→骨浮腫が生じ不全骨折により骨壊死が生じるとされている。 半月板切除後にも同様の変化が見られることがあるので注意が必要。（内側半月板後角損傷の修復が重要） ステージ分類（Agliettiの分類） 　Stage1；正常 　Stage2；荷重部の平坦化 　Stage3；骨透亮像 　Stage4；軟骨下骨の陥没 　Stage5；二次性OA変化 治療方針 　・保存治療　大きさが10mm以下　Stage3まで　自然治癒が望める→足底板＋松葉杖歩行　3−6ヶ月経過を見る 　・手術　横径比50％以上、壊死面積500平方�o以上　Stage4以上　骨切や人工関節（単顆置換、全置換術） 　病変が小さくても内反アライメントがあると自然軽快はしにくい→早期の骨切り術 　→半月板切除後にも同様に起こることがある 　2．脛骨内側顆壊死 　荷重ストレスによる発症する。脛骨近位部は血行がよく、虚血は起こりにくいのでCharcot関節やステロイド関節症との鑑別、不顕性骨折などにも注意が必要。 　3．大腿骨外側顆骨壊死 　大腿骨内側顆と比し頻度は少ない。痛みもそれほど強く無く、夜間痛も無い。 　いずれもヒアルロン酸等の注射、消炎鎮痛剤、などを用いて症状の改善を図る。手術は骨ドリリング、掻爬、骨移植、単顆置換術などを行う。

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31日 本日のコラム579　野球肘 　野球肘には上腕骨内側上顆障害と上腕骨小頭障害がある。（それぞれ内側型、外側型ともいう）、また滑車障害、橈骨頭障害、肘頭障害がある。 　内側型の方が予後が良く復帰も早い。外側型は厄介でなかなか治りにくく、治療は長期間を要し、また手術が必要なケースも多い。 　いずれも投球時や投球後の疼痛が出る。可動域制限は10度以内のことが多く、左右を比較することが重要。小頭障害では自覚症状を初期に認めることが少ない。 　患部の圧痛やストレステストで痛みが誘発される。 　予防；投球制限が有効。例；全力投球は一日50球、週200球以内 ＜上腕骨内側上顆障害：内側型＞ ・レントゲン撮影：45度屈曲位正面像、伸展位正面、側面 ・超音波検査 ・CT、MRI ・レントゲン像：透亮像（初期）、分離・分節像（進行期）、遊離骨片（終末期、ossicle） ・投球制限を中心とした保存療法が基本。自覚症状、他覚症状が改善するまで投球は禁止する。ギプスや装具は使用しない。 ・練習は痛みが無ければバッティングや捕球のみの守備練習、ランニングは許可。ただしバッティングで痛む場合もよくあるので注意が必要。 ・全身のストレッチに加えて投球法に問題が無いかチェック。投球フォームに問題があるケースが多い。 ・2−3週間でまず可動域制限が改善し、次いで圧痛、最後に外反ストレス痛が消失する。→この状態まで戻ればレントゲンの修復に関わらず投球練習を再開する。 ・投球再開時のメニュー：塁間の半分の距離で山なり（50％程度の力）、20球程度のキャッチボールから開始する。休養を入れながら投球強度を増やす。投球練習開始後2−3週間でチーム復帰。 ・投球中止期間が1ヶ月以上の場合は復帰まで4週間以上かけてから復帰。 ・レントゲン像の修復には1年以上要すことも多く、競技復帰後も2−3ヶ月ごとに定期的な確認を行う。 ・手術は、遊離骨片があり保存療法で疼痛が改善しない場合に適応がある。遊離骨片摘出術＋靱帯修復術や再建術 ＜上腕骨小頭障害＞ 　初期と進行期は保存療法、終末期は手術療法。（レントゲン像：透亮像（初期）、分離・分節像（進行期）、遊離骨片（終末期、ossicle）） ・進行期でも保存療法で回復傾向が見られない場合は手術を考慮。逆に終末期でも症状が無い場合は経過観察にとどめることがある。 ・保存療法：投球だけで無く、バッティング、腕立て伏せ等の上肢の運動は禁止。、患肢での鞄の保持も行わない。書字と食事の使用のみに限る。 ・ギプスや装具などの外固定は使用しない。 ・投球などの運動を休止することによって1−2ヶ月で疼痛は改善することが多いが、レントゲン等の画像所見が改善するまで保存療法を継続する。 ・初期（透亮像）の治癒過程：透亮像の中に骨新生（HAIR LINE）ができ、徐々に厚みを増し、同時に母床からも修復が進み癒合に至る。 ・この修復は外側から内側にかけて進行することが多い。修復の最終判断はCTで行う。 ・CTで骨梁の連続性が確認できた段階で投球を再開する。 ・投球再開時のメニュー：塁間の半分の距離で山なり（50％程度の力）、20球程度のキャッチボールから開始する。休養を入れながら投球強度を増やす。投球練習開始後、約一ヶ月でチームに完全復帰。 ・小頭や外側上顆の骨端線が閉鎖するまでは定期的な画像の確認が必要。 ・手術療法：終末期で症状あり。初期、進行期の保存加療例で修復が停止している場合。（停止の判断：小頭・外側上顆の骨端線が閉鎖。母床に骨硬化像。3ヶ月以上修復が進行していない。） ・病巣範囲が狭い場合は郭清術。広範囲の場合は骨軟骨柱移植術が多い。広範囲でも高校レベルで競技を終わる場合は郭清術が選択されることがある。