仙腸関節炎（Sacroiliitis）の包括的まとめ

仙腸関節炎は、**仙腸関節（Sacroiliac Joint: SIJ）**に生じる炎症性・機械性・感染性の多様な病態の総称です。整形外科、リウマチ科、救急領域で重要な鑑別診断となります。

1. 仙腸関節の機能と病態生理（基礎）

1-1. 仙腸関節の解剖と機能

仙腸関節は、体軸（体幹）と下肢との間で荷重を伝える重要な関節です。

• 可動性：極めてわずか（通常数度）ですが、歩行時などの**ショックアブソーバー（衝撃吸収）**としての役割を果たします。

• 安定性：関節包は前方のみに存在し、後方は強靭な後仙腸靭帯群によって強固に安定化されています。

1-2．原因

病因は多岐にわたり、以下の4つに大別されます。

2. 各病態の詳細

2-1. 炎症性（体軸性脊椎関節炎に伴う Sacroiliitis）

体軸性脊椎関節炎（axSpA）、特に**強直性脊椎炎（AS）や非X線基準体軸性脊椎関節炎（nr-axSpA）**の最も早期に出現しうる病変です。

• 画像所見：MRIで**骨髄浮腫（BME）**を伴う強い炎症が捉えられます。

• 病理：滑膜炎、軟骨下骨の炎症、 脂肪化、 骨新生（syndesmophyte）、 関節強直へと進行します。

2-2. 変性・機械性ストレスによる仙腸関節症

加齢や、下肢アライメント不良、股関節疾患などによる荷重バランスの破綻が原因で、仙腸関節へのせん断力・回旋ストレスが増大します。

• 病態：後仙腸靭帯群の微小損傷と関節裂隙の変性変化が主体です。

• 画像所見：MRIでは骨梁硬化や関節裂隙の不整が主体で、BMEは軽微にとどまります。

2-3. 感染性仙腸関節炎（Septic Sacroiliitis）

まれですが、発熱、強い単側臀部痛、明確な荷重不能という古典的三徴を示します。

• 原因菌：Staphylococcus aureusが最多。

• 誘因：血行性播種（妊娠、薬剤注射歴、尿路/消化管感染など）が主因です。

3. 臨床症状と診断的アプローチ

3-1. 疼痛の局在と誘発試験

• 疼痛局在：殿部深部痛（PSIS近傍）。臀溝～大腿後方に放散することがあり、坐骨神経痛と誤認されやすいです。

• 誘発試験：仙腸関節性疼痛を強く示唆する所見です。

  • FABER test

  • Gaenslen test

  • Distraction test（離開試験）/ Compression test（圧迫試験）

3-2. 画像所見

1. MRI（早期診断の Gold Standard）

• 炎症性：STIRでのBME（骨髄浮腫）は炎症性 sacroiliitis の必須所見。慢性化マーカーとして脂肪化、進行例で erosion・ankylosis。

• 感染性：関節裂隙の widening、造影効果、関節周囲膿瘍。

2. CT

骨硬化・関節面の不整・侵食を高精度に評価。感染性・腫瘍性病変の鑑別に有用です。

3. X線

初期変化の検出感度は低いですが、進行した変性や硬化の補助的手段として用います。

3-3. 診断的仙腸関節ブロック（確定診断）

• 画像（X線透視またはCT）ガイド下で仙腸関節内に局所麻酔薬を正確に注入し、疼痛が著明に（50%超）軽減することが確認できれば、仙腸関節性疼痛の確定診断となります。

4. 鑑別疾患と治療

4-1. 重要な鑑別疾患

• 腰椎由来の神経根症：SLR、反射、感覚障害で鑑別。

• 殿筋症候群・梨状筋症候群：筋緊張性誘発痛が主体。

• 股関節疾患：可動域制限（特に内旋痛）が手掛かり。

• 腸腰筋膿瘍・骨盤内腫瘍：MRIでのSIJへの波及の評価が必須。

• 坐骨神経痛（非根性）：殿部軟部組織由来の放散痛。

4-2. 治療

5. 注意点

• 仙腸関節痛は一つの疾患ではなく症候群であるため、病因（炎症性／変性／感染性）を初診時に峻別することが最も重要です。

• 妊娠後の腰殿部痛はSIJ機械性障害が多いため、炎症性と誤認しないよう注意が必要です。

• MRI上の軽度BMEはアスリートでも見られることがあり、臨床症状との整合性が必須です。

鑑別診断

1．仙腸関節そのものの疾患

2．仙腸関節周囲靭帯・腱・筋膜由来

3．腰椎由来（放散痛がSIJ部に集中しやすいもの）

4．股関節・骨盤帯由来（SIJ痛を模倣しやすい）

5．内臓・感染・腫瘍・神経・その他

◆「仙腸関節痛は“誤った荷重伝達パターンを正常化する問題である”」とは何を意味するのか

仙腸関節（SIJ）は、**脚から伝わる衝撃（地面反力）を体幹へ、体幹からの力を脚へ、双方向に受け渡す“荷重の中継点”**です。

蝶番のように大きく動く関節ではなく、ごくわずかな動き（数mm未満）で荷重方向を吸収・伝達する仕組みです。

つまり、上半身の重さ・脚からの衝撃・体の回旋など、複数の力が一点に集中する場所。

この中継点で“力の受け渡し方＝荷重伝達パターン”が破綻すると、SIJ後方組織（靭帯・関節包・殿筋付着部）に 本来不要なストレスがかかり痛みが生じるという考え方です。

◆どんな時に「誤った荷重伝達パターン」が起こるのか？

例①：歩行時に骨盤が沈み込む（Trendelenburgパターン）
→ 中殿筋が主導筋としてタイミング良く働かず、
　荷重の受け渡しが股関節→SIJ後方へ逃げる
→ 靭帯・関節包・殿筋付着部へ過負荷 → SIJ痛

例②：片脚立位・階段で骨盤が回旋してしまう
→ 体幹と骨盤の相対位置がずれる
→ SIJ後方の剪断ストレス上昇 → 痛み

例③：腰主導のヒップヒンジ／スクワット
→ 大殿筋ではなく脊柱伸展で支えようとする
→ 荷重が脊柱→仙骨→SIJ後方に集中 → 痛み

例④：着地時に膝で衝撃を吸収しているが、股関節を使えていない
→ 荷重が体幹にスムーズに伝わらない
→ 衝撃がSIJに残留 → 痛み再発

ポイント：
「筋力不足」ではなく「力の流れのルートが間違っている（配線ミス）」ことが本質

◆正常な荷重伝達とはどういうことか？

●正常

→ 股関節まわりの筋が“最初に”力を受け止め、骨盤は水平／非回旋のまま

●誤った荷重伝達

→ 力が本来とは異なるルートに逃げ、SIJ後方が代償して炎症・疼痛へ

◆なぜ“筋トレだけ”では改善しないのか？

筋力を上げても「力が流れるルート（運動制御の配線）が変わらなければ再燃する」からです。

例：クラムシェルで中殿筋を強化しても上記の誤ったパターンのままだと…

• 階段で骨盤が沈む

• 歩行で骨盤が回旋

• スクワットで腰が主導

• 着地で膝主導

→ 症状は変わらない（もしくは一時的改善→再発）

つまり、

SIJ痛の治療目標は “筋力UP” ではなく “荷重伝達の正しい軌道への再学習”

◆荷重伝達パターンが改善したかの判断基準（臨床で見える形に）

◆要点を一文にまとめると

仙腸関節痛は “弱い筋を鍛える問題” ではなく
“誤った力の流れ（荷重伝達）を正常に戻す問題” である。

◆痛みのある患者は「弱い」のではなく“力の受け止め方（荷重のルート）を間違えて学習してしまった” だけ。

だからこそ治療は筋力アップではなく、再学習（運動制御の書き換え）。

◆仙腸関節痛に対する

《荷重伝達パターン再学習の“即効ドリル”3種》

目的：中殿筋・大殿筋・体幹深部（TrA/多裂）が “正しいタイミング” で同時に働き、脚 → 骨盤 → 体幹 の力の受け渡しラインを正常化すること。

筋トレではなく運動制御の書き換えが主目的。

▶ ドリル① “骨盤レベル保持 片脚スライド”（臥位 → 立位の中間ステップ）

●方法

1）両足立位
2）片脚に荷重を乗せる
3）反対側の足を前→後→外側へ床スライド
　※スライドする脚は“荷重しない”のがポイント

●cue（教示）

• 「支えている脚の中殿筋の上に体重が乗っている感覚をキープ」

• 「骨盤は水平のまま・回旋ゼロ」

• 「腰や背中で固めず股関節で吸収」

●よくあるエラー

• 骨盤が沈む → 中殿筋タイミング不良

• 体幹を固めすぎ → SIJの微小滑りが失われる

• スライド脚に乗ってしまう → 荷重伝達の書き換えが起きない

指標：前後外側へ各6往復 × 痛みゼロ → ドリル2へ

▶ ドリル② “スプリットスクワット（骨盤固定型）”

●方法

1）前後開脚
2）骨盤とへそは正面のまま
3）後ろ脚の膝を床方向へ降ろす（前膝は行きすぎない）
4）痛みのない範囲で反復

●cue

• 「前脚の股関節で沈む」

• 「膝ではなく股関節の折れ曲がりが主役」

• 「骨盤を正面のまま上下、回旋させない」

●よくあるエラー

• 前脚の膝が前に出すぎる → 股関節が働かずSIJ負荷

• 骨盤が回旋する → 荷重伝達エラー再学習

• 背中で踏ん張る → 大殿筋が使われない

指標：左右10回×痛みゼロ → ドリル3へ

▶ ドリル③ “片脚着地 → 1秒安定”（スポーツ・日常動作の最終再学習）

即効性：★★★★☆（予測制御＝フィードフォワード改善）

●方法

1）軽い前方ジャンプ（または低いステップからの降り）
2）片脚着地
3）1秒間、骨盤・体幹・膝を静止
4）左右交互

●cue

• 「着地した瞬間に骨盤の水平を先に作る」

• 「膝で衝撃を受けず股関節で吸収」

• 「着地の衝撃を上半身へ“流す”イメージ」

●よくあるエラー

• 片脚着地で骨盤が沈む → 再学習が完了していない

• 上半身が前に倒れる → 脊柱伸展代償

• 1秒止まれない → 安定化ではなく反射的代償

指標：左右10回連続・骨盤水平保持・痛みゼロ → 再発リスク低

◆なぜこの3種が“即効性が高い”のか（理論的解説）

仙腸関節痛の本態は

荷重方向の誤学習（代償パターン）による後方ストレス

筋トレ・ストレッチではなく、以下の順で“力の流れ”を再学習させることで改善が速い：

→ 荷重 × 骨盤×股関節 × コントロールを
低負荷→中負荷→高負荷の順に正しく再学習できる。

◆進め方の目安（プロトコル）

※疼痛2/10以下で進行。
※痛み発生時は負荷ではなく運動制御の破綻を疑う。

※ドリル①の「ドローイン（腹横筋の意識）」や「ニー・フォール・アウト」のような深層筋の分離運動すら困難な場合は、まずベッド上での基礎的な体幹深層筋の収縮感覚を確立する段階（前の応答で説明したドローインやバード・ドッグの低負荷版など）を行う。

※股関節自体に強い可動域制限（FAIや変形性股関節症など）がある場合、ドリル②（スプリットスクワット）やドリル③（着地時の股関節吸収）で股関節の代償が起こり、逆に仙腸関節に過剰な負荷がかかる可能性があるため、事前に股関節の評価が必要です。

◆最後に一番重要なポイント

痛みが減る運動ではなく、
痛みが出ない体の使い方を脳に再インストールする運動が治療。