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池田医院 Ikeda clinic 整形外科　外科　リハビリテーション Orthopedics Surgery Rehabilitation

外傷を含む整形外科全般を診療 痛みが続く、今ひとつ良くないなど お気軽にご相談ください

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京都市 左京区 東一条交差点 西50ｍ  バス停「京大正門前」  アクセス（Access）  TEL075-751-0616  専用駐車場あり

診療時間 午前診 ９－１２ 午後診 ５－７ 月 MON ○ ○ 火 TUE ○ ○・脊 水 WED ○ 木 THU ○ － 金 FRI ○ ○・脊 土 SAT ○ － ○：整形全般：院長　予約不要 脊：脊椎外来　要予約  日曜・祝日：休診　往診・訪問診療 京都市左京区吉田牛ノ宮町10-5 TEL075-751-0616　メールアドレス

＜お呼びする順番＞ １．申し込み順（受付PCへの登録順） ２．理学療法は別途、呼び出し ３．急患や重傷の方は優先 ４．定期的な薬、注射のみ→早めも ５．院外に退出→診療キャンセル扱い

大好評！ Dr.EMIの「カルシウムたっぷりレシピ」

2019年4月より脊椎脊髄外来（予約制）を開始 脊椎脊髄外来　担当医：池田周正 脊椎や脊髄に関わる疾患を専門的に診療 担当日：毎週火・金曜日夜診（Pm5－7時）予約制 ＜予約の方法＞ 初回は院長の診察（予約不要） 画像データ、紹介状があれば持参 追加の検査が必要な場合があります データが揃った時点で、脊椎脊髄外来の予約。 資格 　日本整形外科学会認定専門医 　日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医 経歴 　京都大学附属病院 　天理よろづ相談所 　兵庫県立尼崎医療センター 　学研都市病院　整形外科・脊椎脊髄センター        所属学会 　日本医師会 　日本整形外科学会 　日本脊椎脊髄病学会 　日本脊椎インストゥルメンテーション学会  new新しい論文が「World Neurosurgery」に掲載

はじめに  診療日記（コラム）  世界最高画質DR   運動器の超音波診断  トリガーポイント注射  ヒアルロン酸関節注射  超弾性ワイヤーによる巻爪矯正  骨粗しょう症と予防ブックレット  ビタミン注射（にんにく注射）  低出力パルス骨折治療  交通外傷の各種保険対応について  DXAをご依頼される医療関係者の方  ２４時間携帯電話＆メール  対象疾患・治療機器    整形分野の漢方治療  診療ノート    3ヶ月以上続く慢性痛（腰、膝、肩）  ご質問　ご意見

世界最高画質DR導入　線量は60％減

骨粗鬆症　腰椎・大腿骨ＤＸＡ法導入

高精細運動器専用超音波検査

エコーガイド下筋膜リリース

低出力パルス超音波骨折治療(予約制

外傷の応急処置（RICE）  スポール障害は早期リハ、早期復帰  足底板（インソール、中敷き）  介護保険  どれが正しい？　腰痛体操  骨粗しょう症の予防と治療  諦めない　年齢に打ち勝つ  ロコモティブ症候群  平均寿命と健康寿命（フレイルとは）

パワーリハビリ導入　平成30年4月 トレーニングはPCとICカードで管理

最新のリハビリ機器を多数ご用意

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本日のコラム245　患者さんのメモより 　この方は、今年の2月に初めて来られました。今日の診察では鋭い痛みはなく、鈍痛が軽くある程度まで改善し、薬も服用せずに元気にやっているとニコニコされてました。このメモをもう一度見てもらいましたが、「こんなに深刻に思っていたのですね。」と笑ってられました。  （ご本人より公開のご承諾を得ています。ありがとうございます。）

本日のコラム288　橈骨神経麻痺 　朝起きたら手が動かないと来院されました。典型的な橈骨神経麻痺です。ご厚意により写真掲載を許可して頂きました。ありがとうございます。 運動麻痺：前腕回外、手関節伸展、MP関節伸展（手関節背屈位） 母指-示指指間部の知覚障害

本日のコラム340　骨折を早く治す低出力超音波パルス治療 　骨折の治療期間が４割も短縮する研究結果がある低出力超音波パルス治療を導入しています。実際、早く治ると好評です。試合が迫っている、早く練習を再開したいという方にはうってつけの治療です。 　治療時間は一回２０分です。待ち時間が長くならないように予約制（初診除く）となっています。

本日のコラム348　フォルテオ（テリパラチド） 　重度の骨粗鬆症の方に一年間、テリパラチド（フォルテオ）を注射した結果、骨塩量が大幅に増加しました。通常使うビスフォスフォネートやビタミンD3では、ここまでの効果は出ません。素晴らしい結果です。

本日のコラム351　パワーリハビリの導入をおこないました。 平成30年4月6日よりパワーリハビリを開始。 　パソコン、ICカードによる運動履歴管理で、『より安心』で『より効率的なトレーニング』を実現。カードを挿入するだけで設定された「負荷」「回数」「セット数」などが自動で入力されます。トレーニング終了時に、操作パネルに表示される評価のスイッチを押すと、次回のトレーニングに必要な負荷をカードに自動設定。利用者の体力に合った適正な負荷が毎回得られます。トレーニングや筋力測定の結果はグラフで表示することができ、簡単にレポート出力が可能です。効果が視覚的に理解できるため、利用者のモチベーションが上がると同時に、ご家族の満足度も高まります。 　普通に生活していても､年間１％筋肉が衰えます。10年で１０％ですから、積もり積もって歩くのも大変になりがちです。高齢になると、単純に筋肉が衰えるだけでなく、バランス力や反射神経も鈍ってきます。加えて、腰や膝の変形を抱えて痛みや歩行障害が出ます。このように年齢と病気が複雑に絡み合った身体をもう一度使えるようにトレーニングするためには、闇雲に行っても身体を壊すばかりです。病気の手当を行いながら、ひとりひとりに合ったリハビリを行わなければなりません。 　当院では、病気の快癒のみならず、生活の質の向上を目指して運動器の障害を改善して行きたいと考えています。

本日のコラム553　関節弛緩症 　生まれつき関節が柔らかい人がいます。大きくなっても普通の人より関節が柔らかいです。足関節が柔らかい場合などは捻挫しやすかったり、運動時にグニャグニャした感じが出ることがあります。関節が柔らかいだけで他に身体的異常が無ければ、心配することは無いとされています。関節が柔らかいと体が柔らかいというメリットもあります。捻挫を繰り返す場合は運動時にテーピング等で固定すると良いでしょう。捻挫を繰り返す場合は運動時にテーピング等で固定すると良いでしょう。また関節周囲の筋肉を鍛えるのもケガの予防につながります。 （許可を得て掲載しています）

本日のコラム554　当院での診療例　整形外科分野のケガや病気を幅広く診療しています。 膝前十字靱帯断裂（ACL断裂） 膝MRI 前十字靱帯（ACL）断裂。膝が強制的に内旋されると膝関節内で前方への動きに対して制動しているACLが断裂します。 　多くの場合、膝関節に血が溜まって痛みが出ます。放置すると徐々に痛みは改善しますが、前後に緩むために動作時に膝が抜けるような感覚が続きます。 　損傷後、内側半月板の損傷が続発し、将来的には変形性膝関節症様の変化が出てきます。若者やスポーツを継続される方は手術をお勧めしています 早期腰椎分離症（疲労骨折） 新鮮腰椎分離症 原因は疲労骨折とされます。 　 MRI：Ｔ２強調像Ｌ５左側椎弓に高信号あり 新鮮例は小中学生で多く、高校生では進行例、陳旧例が多い。成人ではほぼ陳旧例ですが、まれにハイアスリートで新鮮例があります。 　新鮮例と一部の進行例は適切な治療により治すことができます。年齢が低いほどすべり症を併発するので注意が必要です。早期の診断はMRIで行います。早期のものはレントゲンでは分かりません。 一過性大腿骨頭萎縮症 一過性大腿骨頭萎縮症 　股関節痛がでます。 妊娠後期または壮年～中年男性に多い。原因は不明です。初期はレントゲンでは所見に乏しい。MRIでＴ１強調で低信号、Ｔ２強調画像で高信号を認めます。 　治療は保存療法。痛む場合は松葉杖で免荷。およそ6ヶ月掛かります。

本日のコラム555　大人の環軸関節回旋位固定　atlantoaxial rotatory fixation　 　子供が朝起きたら首が痛くなって、痛む方と反対側に顔をひねるようにして訴える病気です。はっきりした誘因が無い場合もありますがマット運動などでの外傷が契機となることもあります。ほとんどが子供に起こりますが、まれに大人にも発症することがあります。今回、格闘技で頸椎を捻られてから首に引っかかり感があるとのことで来院されたまれな成人例をご紹介します。（本人の許諾を得ています） 　環軸関節は、第1頚椎であるリング状の環椎と第2頚椎である歯突起という突起を持った軸椎で形成されます。主に首を左右に向く動作を担っています。この環軸関節がずれてしまい、痛みで首が動かせなくなる状態を環軸関節回旋位固定と言います。 初診時（受傷後一ヶ月） 左：レントゲン開口位正面像 歯突起が右にずれています。また下顎が左に向いています。 右：MRI　横断像　歯突起が右方向にずれています。歯突起を止めている環椎横靱帯の左側が高信号（T2強調像）  ソフトカラーを装着して安静をはかりながら、京大病院を受診して頂きました。 ＊成人例は極めてまれで、論文もわずかしか無い状況でした。一般的に改善しない場合は手術が必要なこともあり、念のため京大病院整形外科脊柱外来にコンサルトしています。 一ヶ月後 　頸椎のソフトカラーを装着し、痛みは改善しました。画像上も歯突起はほぼ中央に収まっています。可動域も良好で引っかかり感は消失しています。 　MRIでは、初診時に腫れていた環椎横靱帯の左側は縮小しています。 　文献にあたってみましたが、いずれも小児例の報告が多かったです。画像としてはレントゲンやCT像はあっても、MIRI像は見当たりませんでした。子供はじっと出来ないので時間の掛かるMRIには不向きなためと思われます。 　今回、MRI像の経時的変化をみると、当初、外傷性に環椎横靱帯の片側性損傷が起こり、これにより同靭帯の腫れ（浮腫）が一側に生じた結果、歯突起が中央より偏位したのではないかと思われます。その後、局所安静により腫れが引いて歯突起が中央に戻り、病状が改善することが示唆されます。

本日のコラム556　半月板関節包分離　meniscocapsular separation 　半月板と関節包は連続してつながっていますが、外傷などにより関節包との接合部で裂けて分離する状態をいいます。

本日のコラム557　腰椎椎間板ヘルニア 　腰椎椎間板ヘルニア ヘルニアの大きさと症状は一致しませんが、腰痛や下肢痛、しびれの原因となります。椎間板の変性によって起こります。大切なことはヘルニアの位置と症状が一致するかどうかです。大きなヘルニアでも無症状のことがあります。画像だけで早合点してはいけません。 　早ければ中学生ぐらいで発症します。椎間板ヘルニアの90％は平均４ヶ月で吸収され縮小します。大きなものは一年ほど掛かります。残りの10％は吸収されずに残ります。このことが分かってからは手術することが随分と少なくなりました。 　手術適応は膀胱直腸障害を起こすもので溢尿や尿閉を来す場合は48時間以内の緊急手術が推奨されています。また保存治療に抵抗する強い痛み、しびれ、麻痺がある場合も手術を考慮しますが、絶対しなければならないものではなく、相対的手術適応とされご本人の希望により行います。 　足の裏などに生じるしびれ感は手術をしても改善しにくいことは知っておいてください。 　保存治療はお薬や理学療法、腰痛体操、運動療法などを組合せて行います。発症すると慌てて腹筋、背筋などの筋トレを始める方がありますが、病状により返って悪化することもありますのでご注意ください.

本日のコラム558　消えた！骨化性筋炎 　骨化性筋炎は、外傷や手術後などに局所で石灰化が起こり骨化する病気です。骨化が小さいものなら支障が無いこともありますが、大きくなると関節の可動域が障害され日常生活や運動で支障が出ることがあります。有名なのはコンタクトスポーツで相手の膝が太ももに入り、大腿四頭筋が損傷して血腫を形成し骨化するケースです。 　文献や専門書には、骨化は成長して半年ぐらい大きくなる、骨粗鬆症で使うビスフォスフォネートでの保険外使用、ウロキナーゼにより血腫を溶かす治療などが書かれています。 自然経過が実際どうなるのか、はっきりと書いたものはありませんでした。今回の事例のように局所に負荷を掛けなければ、縮小してレントゲンで見えなくなり、また超音波でも著しく縮小することもあることが分かりました。おそらく、完全な骨化までには至らず、日常生活を普通に送る程度の局所安静の結果、生じた石灰化が吸収されたものと考えます。→海外の文献によると30％～40％ぐらいは吸収されて消失するとあります。 従って、受傷後の骨化が完成しないうちは、局所安静により早期であるほど吸収され消失する可能性があり得ることをわかりました。 　早期リハビリの時代ですか、この病気だけは無理をしないことが重要となります。

初診時（受傷2週間目） 　蹴りを大腿に受けて受傷。正座をすると突っ張るとのことで来院。触診で大腿前面の腫れと皮下の硬結を認める。レントゲンでは骨傷なし。超音波では中間広筋内部に高エコーの石灰化を思わせる像を認めました。 ＊石灰化はレントゲンより超音波の方が遙かに感度が高いです。 直ちに運動を控えて貰っておとなしい生活を指導でしました。 受傷4週間目 　レントゲンで大腿骨前面に石灰化を認めます。超音波では石灰化が成長してくっきりと見えています。 　局所に負担を掛けない生活を継続してもらう。

受傷7週間半 　ご本人よりなんかすっきりしてきました。腫れも触れませんとのこと。レントゲンで石灰化は消失しています。また超音波でもかなり縮小してきています。触診で硬結は触れませんでした。

本日のコラム559　早期発見　治せる腰椎分離症　子供の腰痛は直ちに整形外科を受診してください 　子供の腰痛は分離症（疲労骨折）のことがあります。様子を見ているとなんとなく痛みが改善して、運動するとまた痛くなるといったことを繰り返します。こうなると疲労骨折が偽関節となり元に戻らなくなります。初期の分離症なら治すことが可能です。治療器具として徳島大学方式の腰部硬性装具が有名です。当院でも同じ型のものを使用して治療しています。   サッカー少年に装着しました。日本代表カラーです。およそ３ヶ月装着して頂きます。その間は、ストレッチや体幹の筋トレなどを無理せずに行って貰います。

本日のコラム560　ちょっと違う　分裂膝蓋骨と有痛性分裂膝蓋骨 　膝のお皿の骨が2つ以上に別れているものを分裂膝蓋骨と言います。原因は成長期の融合不全とも疲労骨折とも言われいますが、はっきりとは分かっていません。 　分裂膝蓋骨のうち痛みが出ているものを有痛性分裂膝蓋骨といいます。 　多くは小児期に発症します。男子に多いです。痛みが出る時期は運動量を落とし、痛みがでない範囲とします。同時に足だけでなく体幹を含めたストレッチを行います。保存療法で治らずに痛みが続く場合は手術を考慮します。 　分裂していても痛みもなく生活している人は沢山おられます。痛みがあれば、放置せずに適切な治療を受けましょう。

本日のコラム561　足部・足関節疾患と外傷に対する保存療法 　＜アキレス腱障害に対する保存療法＞ ・アキレス腱障害には、以下の3つに分類されます。 　1．アキレス腱症（踵骨付着部の近位2ｃｍより頭側） 　2．アキレス腱付着部症（踵骨付着部の2ｃｍ近位まで）→狭義のアキレス腱付着部症と踵骨後部滑液包炎の2つの病態がある 　3．踵骨後部滑液包炎 　＊最近では変性が中心となっていることがわかり、この場合、～炎ではなく～症と呼ぶことが多くなっています。 　スポーツ障害として多くが発症、ランニングで起こることが多い。アキレス腱症が6-7割、付着部症が2-3割とされる。原因は、内的要因として加齢、肥満、遺伝、DM、関節リウマチ、ステロイド長期投与など。外的要因として、トレーニング内容、未熟な技術、ウォーミングアップやクールダウン不足、不適切シューズなど。 病態：略 治療：保存療法が主。

本日のコラム562　アキレス腱断裂に対する保存療法 米国整形外科学会が推奨する保存療法のコンセンサス：糖尿病、神経障害、免疫不全、65歳以上、喫煙者、活動性が低い、肥満（BMI＞30）、末梢血流不全、皮膚疾患など 　通常レベルの生活への復帰は、手術と保存療法で差が無いとされる。スポーツへの復帰は手術療法の方が優位。 　手術のリスクとしては、感染、創部トラブル、神経損傷がある。 　保存療法のリスクとして、再断裂と深部静脈血栓が手術療法より高いとされる。 　これらに加えてエコー所見が重要となっている。底屈位でギャップが5mm以下なら保存療法の適応あり。 ＜保存治療のコツ＞ ギブスでの伸展位固定は徐々に廃れている。ヒールリフトの状態でアキレス腱用装具か専用ブーツを装着する。最大底屈位から徐々に中間位に変更。可動域訓練は受傷から10-3週間の開始することが多い。早すぎると裁断列や癒合部の延長につながるので注意が必要。加重は、従来の8週間綿花に対して、受傷がおすぐに荷重をかける早期加重療法が良好な成績。だたしいつから動かすのか、荷重をかけるのかは、一定のコンセンサスを得ていない。最近のプロトコールでは底屈位で全荷重をすぐに許可しているものもあります。 写真：アキレス腱断裂　超音波画像　最大底屈して断裂部（GAP）が十分寄るかどうかチェックしています。

本日のコラム563　偽痛風 　ピロリン酸カルシウムの化合物が関節内に蓄積して炎症を起こすと痛み、腫れなど痛風に似た症状がでます。痛風は尿酸の結晶が蓄積します。これらを合わせて、結晶誘発性関節炎にカテゴライズされます。いずれも痛みは強く、下肢なら歩行困難となります。治療法は、発作時はNSAIDsなどの消炎鎮痛剤を使用します。 　超音波で関節軟骨に結晶が沈着しているのが見えることがあります。痛風は軟骨表面に、偽痛風は軟骨内にいずれも層状に蓄積します。 右上の超音波画像で関節軟骨の上にもう一層結晶の沈着があり二重に見えています。

本日のコラム564　肩鎖関節脱臼 　肩甲骨と鎖骨をつないでいる関節です。鎖骨の一番外側にあります。この関節はコンタクトスポーツなどの外傷で脱臼することがあります。ポコンと上に膨らみ、押すと戻りますが手を離すとまた上にずれてきます。損傷程度により保存治療もしくは手術療法が選択されます。プロスポーツでは長期離脱を嫌って手術しないこともあります。

本日のコラム565　外せるギプス 　最近、ちょっとしたこだわりで作っているのが「外せるギプス」です。もちろん固定が常時必要な場合は装着したままとなりますが、できれば外して入浴やシャワー浴を行いたいものです。そこで医学的に問題なければ、脱着可能なギプスを作成するように心がけています。マジックテープで簡単に外せます。 外せるのでとても助かると好評です

本日のコラム566　理学療法機器 　理学療法の待ち時間は、通常5分から10分です。同じ器械を使う人が重なった場合、30分程度掛かることがあります。

本日のコラム567　後縦靭帯骨化症（OPLL）　頚椎 脊椎の構造体の一つとして椎体後面を補強するように靱帯が縦走しています。これを後縦靱帯といいます。この靱帯が骨化して肥厚する病態を後縦靭帯骨化症といいます。原因は不明です。骨化は少しずつ大きくなりまた上下にも伸展します。ただし骨化の成長自体はゆっくりなので急速に大きくなることはないとされています。 　骨化が大きくなると後方にある脊髄神経や腰椎レベルですと馬尾神経が障害されて症状が出てきます。主な症状は、脊髄症といって頚椎で起こるとボタンをはめたりする動作が上手くいかなくなります。（巧緻障害）。また歩行障害や膀胱直腸障害がでます。 　症状がある程度進行する場合は、手術を考慮します。手術は進行してしまうと現状を維持する目的となりますので、あまりひどくならないうちに行う方が良いと考えます。とはいえ、ほとんど症状がない場合は手術を急ぐ必要はありません。 　頚椎の場合、転倒などの衝撃により一気に麻痺が出ることがあります。日常生活では転倒をしたり、コンタクトスポーツは避けるようにします。

本日のコラム568　痛風？それとも？ 　痛風発作は、血中の尿酸値が高くなって関節、特に母趾根部にあるMTP関節に蓄積します。尿酸は水に溶けにくいので冷える部分で塩（結晶）として析出していきます。従って母趾根部だけでなく、アキレス腱、足底、膝、肘などの関節やその周辺に蓄積し通風発作を起こします。 　さて今回の症例は、ランニング好きの方が母趾根部にある母趾種子骨周辺に腫れと痛みを訴えて来院されました。足は赤く腫れて歩行困難でした。初見では、痛風の可能性が高いと思ったのですが、レントゲンや超音波検査で、母趾種子骨の周辺に石灰化像がみられ、石灰沈着性の急性炎症が生じたものと考えられます。ちょうど短母趾屈筋腱付着部の外側に接するように石灰が生じており、おそらく腱周辺の滑走性を保つためにある滑液包に石灰が沈着する急性炎症が生じたものと考えました。 　炎症が強いので、ご本人と相談の上、超音波ガイド下にステロイド、局麻剤、生理食塩水で薬液注入、吸引、ポンピングを行いましたが、石灰が硬く、上手く吸い出すことは出来ませんでした。残存した石灰は注射針で砕いておきました。数日して炎症はほぼ治まり、歩行時痛は改善、注射を打ったところが少し痛いとのことでした。超音波検査を再度行いましたところ、腫れや炎症初見は改善、石灰沈着も縮小していました。 　このような石灰化は、急性炎症に伴うことがあり、当初はミルク状で吸引可能なのですが、繰り返したり、時間が経つと硬い石のようになってしまいます。

本日のコラム569　膝の水は抜くと癖になる？ 　そんなことはありません。これは毎回患者さんに説明していることですが、膝の水は感染や炎症でたまります。多くの場合、こすれた軟骨の破片が関節内に浮遊して、関節を覆っている滑膜が反応して軟骨を溶かすために炎症状態となります。関節液には、痛みや炎症を引き起こす物質に加えて軟骨を溶かす成分も含まれており、炎症を繰り返すことにより正常軟骨も溶けていくことになります。そして徐々に変形が進みます。こういった悪循環を断ち切るためには、膝の水を抜いて潤滑作用のあるヒアルロン酸を補うようにします。 　もちろん、これだけでは膝の状態は戻ってしまうので、筋トレが重要となります。当院では、関節穿刺・ヒアルロン酸注入に加えてストレッチと筋トレを指導し実践して頂いています。課題としては、こういった運動療法をいかに継続するかが大切となっています。なんとなく楽になるとやめてしまうことが多いのですが、一生を通じて日常生活に筋トレやストレッチを取り入れて行って頂くとよいですね。 （膝関節水症の超音波画像：中央部の黒い部分がたまった水です）

本日のコラム570　無料　WIFI　APをご用意しました。 　ご利用の際に、無料WIFIアクセスポイントをお使いください。WIFIの設定で「ikeda clinic AP」を選択し、パスワードを入れて頂くと認証されます。動画やSNSなど快適に使うことが出来ると思います。パスワードは待合室に掲示してあります。お役に立てれば幸いです。

本日のコラム571　レントゲンで写らない骨折　診断力が求められます 　ケガをしてレントゲン撮影を受けて「骨は大丈夫です。」と説明を受けることは多いと思います。ところが痛みや圧痛が強いケースでMRIを撮影すると以下の通り骨折が見つかることがあります。このような骨折を不全骨折（不顕性骨折、不完全骨折ともいう）と呼びます。内部で骨折しているためにレントゲン撮影では分からず、数週間後に再検査すると仮骨が見つかって「ああ折れてましたね。」となることがあります。 　レントゲンで骨折が見つからなくても痛みなどの臨床症状により、MRIによる精査を行ったり、骨折に準じて治療をします。レントゲンやMIRIはあくまでも診療のための補助でしかありません。所見が無いから大丈夫と言うわけではないのです。そこに必要なのは「診断力」ですね。

本日のコラム572　腰椎分離症は成人でも起こる 　18歳以降の腰椎分離症は、ほとんどが偽関節なった終末期とされており対症療法が行われます。成人でもまれにハイレベルなアスリートで新たな分離症が起こったとの報告があります。今回、運動部で活動する成人の新鮮例を経験しましたので報告します。（本人の許可を得ています） 　運動すると腰痛が出るようになり、続いているとのことで来院、レントゲン、MIRIを行いました。レントゲンでは所見がありませんでしたが、引き続き行ったMRIでは初期の分離症を認めましたので、本人と相談の上、部活の休止、徳島大式硬性コルセットを装着し、経過を見ました。症状はすぐに改善してきましたが、分離した骨がつくのに約4ヶ月掛かりました。最終確認はCTで行いました。MRIだと骨折周辺の浮腫像はよく描出されるのですが、骨折線自体は分かりにくい。CTで骨癒合を確認、伸展制限付きのスポーツ用腰サポーターに変更して部活に復帰して頂きました。 　腰椎分離症は小学生～中学生ぐらいに発症したものは、早期に対応すれば治るチャンスがあります。ただ高校生ともなると時機を失して偽関節になってしまっているケースもよくあり、ましてや大学生ならほぼ偽関節となっています。 　文献では成人例はハイレベルアスリートで起こるとされていますが、今回、通常の部活レベルの大学生でも起こることが分かりました。分離症の治療は、早期発見早期治療が原則ですので、運動系の部活やサークル活動をしていて腰痛が一週間以上続く場合、または繰り返す場合は、早めに整形外科を受診し対応するのが大切と考えます。 　分離症の初期は、痛みが出ても運動を一週間程度休むと症状がなくなって、部活を再開し、また腰痛が出現を繰り返して、数ヶ月後には末期の分離症に移行してしまうことがよくあります。運動系部活での腰痛＝分離症の発症の可能性。→最寄りの整形外科受診　まずは受診して鑑別診断をしっかり行ってください。    初診時、レントゲン　矢印部に異常所見なし  初診時、MRI　矢印部に信号変化    数ヶ月後にCT　骨癒合を認める

本日のコラム573　肉離れ 　肉離れもきちんと調べると以下のような画像となります。左側MRI、右側：超音波 MRIは重症度が高い場合や他の疾患との鑑別に使います。超音波は動的に診ることができ、また経時的な変化も追えますので有り難いです。 圧痛がなくなり超音波で元通りの画像になれば、もとの運動も再開できます。

本日のコラム574　変形性膝関節症は早期発見、早期治療が大切 　変形性膝関節症は基本的には加齢による変化ですが、同じ年齢でも差はかなりあります。膝が痛くなったり、水がたまったりすると医療機関に受診することになります。しかしながら変形はかなり以前より始まっています。水がたまるのは病勢でいうと初期、中期、晩期に分けると中期に当たります。すなわち水がたまった時点でそこそこ進行していることになります。 　変形性膝関節症の初期症状は、立つときに少し痛くなる程度でそれ以外にはほとんどありません。もう少し悪くなると坂道や階段で痛みが出ます。さらに悪化すると平地でも痛くなります。平地で痛くなるのはかなり進行したと思ってください。 　残念ながら生じてしまった変形は元に戻りませんから、最近では変形の進んでいない時期に介入する方が良いとされます。膝に痛みが出ると神経性筋萎縮といって、膝周辺の筋肉がどんどん萎縮します。数ヶ月も放置すると歩くのが困難になることもあります。水がたまる頃には膝周りの筋肉はかなり萎縮しており、また水腫や筋萎縮により膝の曲げ伸ばしが制限され、関節が拘縮してきます。 　変形が進むと注射（ヒアルロン酸）も効果が出にくくなります。従って目に見える変形が出てくる前に十分な対応を行っておくのがよいとされています。まず予防的に膝の筋トレとストレッチを行います。立ち座りで痛みが出だしたら医療機関での対応が必要です。それまでは予防的に筋トレとストレッチを行っておきましょう。

本日のコラム575　脱水と筋肉痛の深～い関係 　運動後の筋肉痛は、運動負荷により筋繊維が損傷し、痛みの物質が誘導されることによって生じます。一方、体の水分が足りなくなると脱水により、筋肉への循環が悪化するために、痛みが出ます。 　脱水→筋肉の循環障害→痛み→筋肉のれん縮→循環障害→痛みを繰り返します。こうなると脱水を改善しない限り、悪循環から脱することが出来なくなります。 　こういった脱水による筋肉痛の予防や治療は、しっかりと水分を摂ることです。外気温、体格、運動量などにより発汗量も異なりますので、必要な水分量は異なりますが、体重が運動前に比べて1％以上落ちるようであると、脱水が始まっていると考えた方が良いとでしょう。 　ダイエット目的での運動は、どうしても飲水も減りがちです。夏場に汗をいっぱいかいて体重が減ったと喜ぶのは、心筋梗塞などの重大疾患を引き起こしますので、運動量と水分摂取はしっかりと管理し、過度の体重減とならないように気をつけてください。

本日のコラム575　下垂足 　下垂足は腓骨神経麻痺で起こることは有名ですが、第5腰椎神経根症（L5神経根症）でも起こります。また脳疾患でもまれに単独末梢神経障害と同様の症状を起こすことがあり注意が必要です。（下垂手、下垂足） 　「L5神経根症」と「腓骨神経麻痺」との鑑別は、後頚骨筋の障害の有無をみます。 　 *いずれも足関節の背屈、母趾の背屈が低下します 　L5神経根症：後脛骨筋麻痺あり→足関節の底屈が出来ない、もしくは弱い 　腓骨新家麻痺：後脛骨筋麻痺なし→底屈可 　 ＊中枢性疾患による下垂足との鑑別 　限局された脳の血管障害（梗塞や出血）、腫瘍などの病変で起こることがあります。腓骨神経麻痺は膝外側後方の圧迫や外傷で起こることが多く、ギプス障害や手術時の圧迫でが有名です。脳の障害の場合は一般的には、単独神経障害の症状ではなく、複数の神経支配に渡って障害が出ることが多いのですが、まれに単独神経障害の症状だけしか診られないこともあり、この場合、鑑別が難しいとされます。丁寧な問診と神経症状の把握により分かる場合もあります。歩行中に急に麻痺になるといったことは、脳障害を示唆します。神経支配に何か矛盾がないかどうか丁寧に診ることも重要です。

本日のコラム576　脛骨跳躍型疲労骨折 　脛骨跳躍型疲労骨折 　脛骨の跳躍型疲労骨折は、難治性の吸収型疲労骨折であり、仮骨形成に乏しく、治療には長期間を要します。 　骨形成型の疾走型疲労骨折とは異なり、６週間程度の運動制限では治癒しません。短期間の局所安静で痛みは改善し、レントゲン所見にも大きな変化が出てこず、安易に運動を再開すると更に悪化します。 　慢性化した例や早期復帰をめざす場合は、髄内釘挿入を行います。一般の脛骨骨折と異なり骨折部の固定性、髄内血流よりも、伸張ストレスを回避するために髄内釘を骨皮質に密着させます。横止スクリューは不要です。 　症状はランニングのストップ時やジャンプの着地時の痛みが中心で運動強度が上がれば痛みも増強します。症状が悪化すると階段昇降や起床時、動き始めの痛みが強くなります。 　初期は２週間程度の安静で症状が改善するため、受診すること無くそのまま運動を自己判断で再開してしまうケースが多いとされています。 　慢性化してしまうと保存療法には抵抗性で４ヶ月の運動休止を行っても治癒率は５０％以下とされています。また経過中に完全骨折となることがあります。 　慢性例では脛骨骨幹部前方の痛み、腫れ、圧痛があり、レントゲンで嘴状の仮骨形成とBlack－lineと呼ばれる骨吸収像もしくは明瞭な骨折線を認めるようになります。初期にはレントゲンの変化がみられないので注意が必要です。 　スポーツの種類としては、バレーボール、バスケットボール、クラッシック・バレエに多くみられ、その他、陸上、体操、ハンドボール、野球、テニス、チアリーディング、バトミントン、アメフト、卓球でみられた。（関東労災病院における報告） ＜治療方針＞ 　保存的治療は完治が困難なことが多い。 　初期例：発症１ヶ月程度の初期であれば、保存療法が有効。ランニングなどの下肢に負荷のかかる運動は６週間休止します。ハムストリングや殿筋の筋力強化は行います。徐々にランニングを開始しますが、ジャンプ動作や急激な力がかかる動作は控えます。３ヶ月程度、運動強度の制限を行います。 　慢性化例：二か月程度の運動制限を行い、殿筋とハムストリングの強化で治癒例もあるとされています。骨折部が深部に進行することあり。 　手術：運動中止が困難で確実にスポーツ復帰を期待する場合や完全骨折の危険性が高いもの、長期罹患例は手術の対象となります。髄内釘はリーミング径より０．５ｍｍ細い髄内釘を挿入し、骨皮質との密着をはかります。横止スクリューは使用しない。 　後療法：手術翌日より荷重歩行可能。一週間程度で松葉杖は不要となります。術後一週間から自転車エルゴメーターを開始。３－６週間して挿入部の刺激が緩和すれば、レッグエクステンションやハーフスクワットなどの筋トレを行います。６週間以降、創通が軽度となれば、ランニングの許可。術後１０週後に筋力測定実施し、健常比比８０％以上の筋力であれば、徐々にスポーツ復帰を行います。３ヶ月より競技復帰に向けてトレーニングを高め、４－６ヶ月で復帰をめざします。

本日のコラム577　頚椎症性脊髄症の進展様式 ＜典型的経過＞ 　脊髄中心部の灰白質に病変が生じ髄節症状をきたし、その後、圧迫が増大するにつれて、脊髄周辺部に広がり索路症状が出ます。 　1．→自覚症状は、脊髄中心部の灰白質の障害（手指のしびれ）で発症します。通常、障害の強い方の手指のしびれで発症し、その後、対側にもしびれが及び、両上肢の感覚障害が生じます。さらに進行すると、上肢の筋力低下も起こります。髄節症候：後角（上肢の感覚）障害→前角（上肢の筋力）障害 　2．→さらに、錐体路（下肢の深部腱反射の亢進など痙性症状） 　3．→さらに外側の障害で、後索と脊髄視床路などの上向性感覚路が障害され、下肢のしびれが出現、最終的には歩行障害となります。 　索路症候：錐体路（下肢の痙性）、脊髄視床路（躯幹、下肢の感覚）

newDr.EMIの「骨粗鬆症～食べて増やそうカルシウムたっぷりレシピ」

新規連載　Dr.EMIの「骨粗鬆症～食べて増やそうカルシウムたっぷりレシピ」　第一弾 　レシピ1　「ししゃもの唐揚げレモン風味」 　ししゃもは安価で手に入れやすく、冷凍保存もでき、解凍もしやすいです。手間暇を掛けずに骨ごと食べられます。カルシウムやマグネシウムなどの骨の材料がたっぷり入っています！魚卵があるので栄養豊富ですが、尿酸値などが気になる方は卵のないオスのししゃもを選ぶと良いでしょう。 　揚げ物は衣をつける手間や油の処理などで犬猿されがちです。今回はししゃもをマヨネーズであえ、そのあとパン粉をつけて揚げ油をフライパン1センチ程度にして揚げ焼きにしました。骨粗鬆症の防止のためにパン粉の半量は粉チーズを混ぜました。とても手軽にできます。子供も、ししゃもを焼いたものは食べないのですがフライにすると食べます。ご参考になれば嬉しいです。

2015.4.12　第29回日本医学会総会2015関西ソシアルイベント　フットサル大会の世話人をしました。 　元日本代表の福西崇史さんをゲストにお招きし、大いに盛り上がりました。また当日、日経メディカルの取材を受けました。

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